作者：蓝淳愉 ① 曹磊

摘  要  目的：在移动护理信息系统中加入闭环流程管理，保证患者安全，提高护士的工作效率，规范护理行为、提高护理管理。

方法：通过信息技术，在患者身份核对，输液及输血关键环节，进行数据实时记录，并通过CDR进行展现闭环。

结果：使护理治疗过程形成一个闭环链路，通过闭环进一步分析，促进管理。

结论：通过闭环管理对床旁护理的全过程实现监管，对提高护理工作质量，提升护理管理质量有重要意义。

移动医护在2011年卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》的 通知中，关于电子病历应用水平总共划分为0-7级，其中明确提出达到第6级水平的要求是：实现医护全流程医疗数据闭环管理，提供高级医疗决策支持，实现全流程数据跟踪与闭环管理。

目前医院护士为患者执行的环节还没有一个有效的监管，实际领药、配药、输液、抽血、输血、治疗等操作过程中都没有形成记录，执行护士及完成时间都没有任何信息数据依据支持，以致事后无法查找哪个环节出现了问题。

这是整个医嘱业务环节中的一个缺口。

移动护理系统中的闭环，以患者为核心，把整个医疗行为的各个环节和链条有机地链接在一起，最大限度地促使医疗质量闭环管理有效地展开，减少医疗差错、提高医疗质量，并最终实现信息化、精细化管理。

1 闭环建设1.1 身份识别 身份识别是闭环管理的第一环，以确保医嘱执行在正确的时间和正确的途径用于正确的患者身上，是各项医疗护理活动的基础，是医疗护理安全的保障。

在中国医院协会发布的《患者安全目标(2014-2015)》中规定：严格执行查对制度，正确识别患者身份（目标一），提高用药安全（目标五）。

身份识别的流程设计如下：患者在入院时，由信息系统根据EMPI（患者主索引，Enterprise Master Patient Index），如有既往住院记录，则使用患者既往住院号作为患者腕带识别条码，如无住院记录，则自动生成住院号，并将其作为患者腕带识别条码，患者到达病区后由护士进行核对，无误后佩戴腕带完成入院身份核对；出院时，患者可使用腕带条码进行预约出院业务办理，办理出院并收回患者腕带，完成出院业务。

1.2 用药执行闭环管理 临床用药闭环管理，从药品接收（由静脉配制中心配药）、药品配制（护士站自行配药）、执行用药、用药接续等，整个环节中均可通过移动PDA（便携型移动护理终端）实现，床旁患者信息核对和查询、护理巡视、跟踪医嘱等基础功能。

并将数据展现在CDR（临床数据中心）中，将临床用药执行医嘱全过程进行全流程跟踪，避免出现用药、治疗等方面的执行差错，实现工作可追溯、提高工作效率、保证用药安全（见图1）。

1.3 输血执行闭环管理 临床用血闭环管理是指患者用血流程中的各个环节—输血医嘱下达，签订知情同意书、填写输血申请单、输血科审核、交叉配血、用血出入库、计费、病区护士领血、核对、床旁输血、不良反应记录、输血评价的全过程信息化管理，闭环中的大部分流程都可以在信息系统以及输血管理系统中得到体现，而通过移动护理系统可以实现病区护士输血科领血、核对，床旁输血、不良反应记录、输血评价的一个输血执行闭环管理，将数据汇总到输血管理系统并能在CDR中展现整个临床用血闭环，保证临床用血安全（见图2）。

2 应用效果分析2.1 保证患者安全，降低护理医疗事故发生率 对于治疗主要靠护士进行传统的“三查七对”，更多的是依赖于护士的工作自觉性，一旦核对遗漏或差错，极易造成护理医疗事故。

采用QR-Code（二维码）技术，护士在临床治疗如执行注射、输液、输血等护理操作时，通过PDA先后扫描患者腕带、药袋或血袋上的二维码，进行二维码的比对，比对成功方可执行，从而使护士在患者床旁护理工作更加准确、简单，减少人为因素造成的医疗事故，确保患者安全，同时也减少对患者的打扰，更易被患者接受。

2.2 提高护士的工作效率 护士在执行用药、用血医嘱的时候，需要先在打印出输液卡和输血记录单，执行完成后再到护士站进行录入到HIS系统中，二次转抄的过程，不但浪费了护士的时间和精力，还容易存在遗漏或错误，应用于患者的护理时间相应的减少了。

而使用基于信息化的闭环管理后，实现了医嘱执行和护理流程的时间点实时记录，保证数据的完整性和一致性，减轻工作量。

不但提高了护理效率，把更多时间放在患者护理工作上，实现优质护理服务。

2.3 规范护理行为、提高护理管理 目前HIS系统的信息化主要围绕于医生和护士工作站，无法延伸到患者床边，因此不能记录护理治疗操作真正的执行情况。

在移动护理系统中实现闭环管理，通过记录护士在PDA中登陆系统时输入自己的用户名，在用药、用血等治疗执行时，记录下该医嘱的执行时间和执行者姓名，在PDA上不允许进行修改，可作为护理管理依据，因此规范了护士的护理行为。

相关数据融合在CDR中进行展现，使病区护士长能掌握闭环情况，针对数据进行分析，加大了对护理工作的管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，增加了护理管理的深度，实现了精细化管理，从而也提高了医院的管理水平。

3 结论与展望基于信息化辅助手段，实现移动护理闭环管理模式，借助二维码技术，护理治疗执行时的人—人、人—物比对，提高了准确性，减少了护理医疗事故的发生率。

同时PDA的使用提高了护士的工作效率，满足了临床的工作需要。

基于信息化技术，数据同步进行传输，减少了人工记录的耗时及误差。

护士工作流程优化，使信息化流程与护理工作进行结合，提升了护理管理质量。

因此，通过闭环管理拓展移动医疗系统建设，既是新一代临床信息管理基础，也是数字化医院建设的重要内容，对医院的信息化发展具有重要意义。