基于互联网+的儿联体远程医学平台设计与实践
国内儿科医生缺口巨大。在美国每千名0-14岁儿童拥有1.36个儿科医生，而我国只有0.26个，儿科专业医生缺口估算超过20万。随着“二胎新政”的实行，未来几年各地将迎来生育高峰，意味着将来儿科医疗资源供需矛盾问题更加凸显。为缓解儿科医疗资源的供需矛盾，2014年4月我院（复旦大学附属儿科医院）联合上海8个区县9家儿科医疗单位成立“儿科医疗联合体”，实现整合儿科资源，构建合理的医疗网络，在医疗质量与安全管理、医疗服务、学科规划、信息共享四个方面进行整合，培育儿科医疗特色。
为联接合作医联体内医疗机构，支撑“儿联体”的运作，以我院为主建成全国第一家基于互联网的儿科医联体模式的远程医学平台，实现儿科医联体间的资源整合，统一的远程医疗、远程会议及远程教育培训体系，提高医护和医疗服务水平，创新管理机制，转变服务模式，使患儿能够享受到全程、连续、优质、便捷的同质化医疗服务。以下将对基于互联网+儿科医联体模式的远程医学平台建设实践进行介绍。
1 儿科医疗联合体
复旦大学儿科医疗联合体是以复旦大学附属儿科医院为中心，横向联合三级医院的儿科，纵向与二级综合医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心成立医疗联合体，立足上海，辐射全国，为全国患儿提供医疗服务。
在儿科医联体成员单位内，通过统一作业流程、工作流程，统一管理，统一标准，让患儿在就近医院即可享受到专业儿科医院“高水平、同质化”的服务；下级医院解决不了的可通过绿色通道转入上级医院治疗，实现分级诊疗、双向转诊，保证患儿特别是慢性病患儿治疗的连续性，同时减少检查次数，降低看病费用。同时，进行各医院儿科医生、护士、医技人员的“同质化、全程化”培训，将儿科知识、经验扩展和输送下去，使大中小医院之间优势互补，从而提升整体儿科的医疗服务水平。
2 儿联体远程医学平台建设
2.1 建设基础
2.1.1 业务基础我院是集医教研防为一体的综合性儿童专科医院，系卫生部部属“三级甲等”医院，国家儿科学重点学科、国家“211工程”和“985工程”建设单位，是最早被国家授予儿科学硕士、博士学位授权点、临床医学(儿科学组)博士后流动站的单位。目前是上海医学会儿科学会主任委员、上海医学会小儿外科学会主任委员单位，卫生部和上海市儿科专科医师及住院医师规范化培训基地，上海市儿科质控中心依托单位，先后有7个专科被确定为国家临床重点专科。
“复旦大学儿科医疗联合体”为远程医疗的实现提供业务上的支持。国内儿科发展面临许多瓶颈和挑战，一方面专科医院常见病多发病积聚，疑难病危重症综合诊疗相对分散；另一方面综合医院儿科面临发展困境，临床诊疗能力、医疗技术、人才梯队培养亟待增强。儿科医联体将整合复旦大学内部儿科资源，构建合理的复旦大学体系内医疗网络，在医疗质量、医疗服务、学科建设、信息共享四方面开展合作，并结合各成员单位医疗优势，培育儿科医疗特色。目前，儿科医联体服务规模方面已占上海市儿科服务总量的1/3，10家医联单位辐射上海9个区。儿科医联体将提供平台内远程会诊、远程心电远程病理、双向转诊、检查预约、远程手术指导、远程教育等功能。
2.1.2 信息化基础在“十二五”期间，卫计委领导、复旦大学和医院领导高度重视和支持医院信息化建设。目前已建成覆盖门诊、住院业务流程的HIS、LIS、PACS、CIS、临床数据中心、移动医疗信息等系统，满足临床日常工作需要，为远程医学平台建设提供了医院应用软件的基础保障。
基础网络方面，与中国电信上海公司建立战略合作，为儿科医联体远程医学平台建设提供通讯网络设施和硬件配套的部分支持，包括视频会议系统、远程示教系统中心端服务器、存储、网络及安全设备、网络链路等。其中，中心端有效带宽不低于100M，各接入医院端有效带宽不低于10M；基于IP网络技术实现高清视频会议系统，解像度不低于1280×720P，帧速率不小于30帧/秒，音视频协议支持H.264等标准。
医院坚持信息化建设“一把手工程”，并在已有信息管理委员会的基础上成立临床咨询专家工作组，形成临床业务专家与信息技术人员专业团对整合全面支持信息化建设。
2.2 总体框架平台基于儿科医院信息集成平台总线（HSB），建设医联体信息平台，统一门户、区域协同，使医院业务、管理系统与医联体内医疗机构互联互通。平台架构图如图1所示。
图1 平台架构图
网络架构方面，平台依托互联网，同时结合院内、院外网络资源，打造基于儿科医联体的远程医学中心，网络架构图如图2所示，包括：利用原移动医疗项目的互联网线路为远程医学平台对外联医疗机构提供服务，为避免影响原业务系统，远程医学平台为独立组网；利用原移动医疗项目的网闸设备来提供远程医学平台与儿科医院内部应用系统的数据交换；利用现有PC终端访问互联网的网络设备资源，配置逻辑通道为远程医学平台提供网络联通。
图2 网络架构图
2.3 建设内容基于儿科医联体的远程医学平台主要由以下几部分组成：临床数据中心、影像中心、远程会诊、双向转诊、检查预约、远程教育、远程手术和示教、远程心电和远程病理。通过本平台建设，实现统一的远程会诊、转诊、检查预约、远程会议、教育培训。
2.3.1 远程会议系统
联体会诊中心，供远程会诊专家调阅，由专家进行分析，做出诊断，并将结果迅速反馈到各成员机构单位。
2.3.2 远程医疗系统
远程会诊：支持成员单位基于该会诊平台实现会诊的申请、审核、执行和总结，快速、便捷地为患者完成病历分析、病情诊断、确定治疗方案。
双向转诊：结合远程会诊系统，当接入医院发出的远程会诊经专家远程会诊了解患者具体情况后，会诊专家针对患者情况提出需转入会诊医院进行下一步治疗，即可通过双向转诊系统向会诊医院发出转诊申请。
检查预约：针对儿科患者的大型检查，如核磁共振、PET-CT等进行统一预约，方便医联体成员单位小儿患者的检查预约，避免患者无效跨院就诊。
影像中心：儿科医联体内医生申请会诊时自动上传患者影像数据，统一存储至影像中心。远程医学平台的会诊应用内置支持标准DICOM 3.0影像阅片插件，远程会诊时，专家通过专用灰阶显示器采用WEB方式实时阅片，以及相应的后处理操作。
远程心电：借助网络传输技术，医联体分支机构将采集到的心电图信息传到儿科医联体会诊中心，供远程会诊专家调阅，由专家进行分析，做出诊断，并将结果迅速反馈到各成员机构单位。
远程病理：建立儿科医联体数字化病理中心及切片库，通过平台即可远程调阅及评估医联体内各成员医院的病理切片和诊断结果，可为临床病理的质控提供高效、便捷的手段。
2.3.3 远程教育培训
远程教育系统：使用视频通讯系统和录播系统，通过实时收看、录像收看、网站点播等多种方式，对成员医院进行远程教学、讲座、专业医疗培训，并提供一个开放技术交流平台，对医师规范培训提供有力支撑。
远程手术与示教系统：手术室和参加远程示教培训的会场间建立双流高清视频会议，手术全程即可完整的传送到各会场，另外非手术室内的其他会场可以由一个医生导师或专家对整个手术过程进行讲述，包括相关理论知识结合手术关键注意点点评等，使参与受教的学生更有效的接收培训信息。
2.3.4 临床数据中心建设
以患者为中心的临床数据中心，采用国际、国内相关医学信息标准如HL7、CDA、XML、DICOM等进行集成交换，通过统一视图进行集中展示管理，服务于远程医学平台应用。主要包括：患者基本信息、就诊信息、电子病历、医技报告等。
3 系统特点
市场主流远程会诊平台仅支持会诊集团内的医疗机构，需依托各会诊系统集团点对点对接并搭建固定多媒体设备，本次儿联体为核心的远程平台，无需单独建立专线网络，依托互联网，支持固定多媒体硬件设备及移动一体化终端，并可扩展与国内外医疗机构对接。
主要特点包括：系统开放、兼容与主流视频会议厂商系统互通良好,与院内信息平台融合对接，高扩展能力，总线架构扩展外引内联，支持多台级联；1080P60极致高清，会诊效果真实还原；电信级稳定性保证7×24远程会诊，网络适应性强，保证在下级医院网络不确定情况下的优质图像效果，音视频媒体融合，一致体验；采用HL7 V2消息、XML和最新FHIR标准建设集成平台，采用HTML5、Web Socket、DICOM 3.0、IHE XDS等标准建设远程医疗系统；基于临床数据中心构建的患者360视图，实现以患者为中心的临床数据集成展示；采用多种信息安全和隐私保护技术，确保临床数据的安全访问和授权管理；采用云计算技术，基于虚拟化技术实现硬件资源（存储、网络、计算等）的虚拟化，规划建设统一的运算池、存储池，实现数据中心资源的随需应变、灵活扩展。
4 建设成效
通过平台建设，联合优质资源，建成全国“关注患儿就医体验”的立体式诊疗模式，全方位打造关注患者就医体验、医护人员协作、教育体验，实现便捷、高效、安全的医疗服务创新模式。
实现儿科教育、临床、人员、设备等医疗资源的有效整合和及时流通，使其辐射全国，让患儿能在家门口享受儿科医联体的三级医院专家诊疗服务；实现在医联体内临床一线医护人员随时随地进行会诊、对病人相关信息的调阅，实现“正确的病人，在正确的时间，得到正确的治疗”；对传统的临床医学工作模式进行改造和变革，帮助医院提高工作效率和服务质量，弥补医疗资源的不足，充分实现“以病人为中心”，提升医护患三方面的满意度；以合理的方式及成本，使其服务触角延伸到全国各地，实现医联体儿科医疗资源全国各地的同质化服务，从而显著提升儿科医院社会形象和国际形象。
5 展望
远程医疗从上世纪90年代开始探索建设，到现在经过了几代系统的建设，已不再局限于单纯的视频沟通、远程会诊，而是向着医疗资源共享、医疗卫生业务协同方向发展[3-5]。本系统利用先进的远程网络（含物联网）技术、移动终端技术和软件架构技术，建设形成基于互联网的儿科医疗联合体的医学交流环境，使医联体内的管理者和医务人员能通过PC、平板和手机等设备，随时、随地进行学术、学科、疑难问题等交流；为儿童患者提供更加科学、先进、及时、人性化的就诊、治疗、护理和随访服务，使医师获得更多、更专业的儿科医学技能培训和临床经验分享，最终实现区域级的医疗信息共享整合及医疗卫生服务的协同。
同时，儿科医联体依托该平台实现各医院资源及医疗质量统一管理；儿科医生柔性流动坐诊并统一调配、统一排班、薪酬联合结算；儿科医生、护士、医技人员“同质化、全程化”培训，着力打造一流的同质化儿科医疗服务及品牌影响。
儿科医联体依托远程医学平台，将实现优质资源的高效联合，在国家对医疗等领域开展PPP模式的政策支持下，建成全国“关注患儿就医体验”的立体式诊疗模式，全方位打造关注患者就医体验、医护人员协作、教育体验，实现便捷、高效、安全的医疗服务创新模式。
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