医利捷资深业务专家 周祺博士

“医疗质量是医院服务的生命线，国际和国内都出台了大量保障医疗质量的标准和规范，关键是如何落实这些标准和规范。需要建设医院全质量管理体系，借助质量管理工具，如医疗清单等，通过信息化手段固化管理流程，实现全面质量管理（TQM）。”在2018南湖HIT论坛上，专注信息集成平台和临床数据中心业务的医利捷（上海）信息科技有限公司（以下简称：医利捷）资深业务专家周祺博士重点介绍了基于数据平台实现并感知医院全质量管理。

借助信息化解决医疗安全的“无知之错”

头颈外科医生出身的周祺博士首先谈到了感染问题，“外科的第一堂课都是关于无菌术。200年前，人类发明了无菌术，现代外科的起始就是从无菌术开始的，它的根本是解决了感染问题。但时至今日，感染依然是大问题。比如，插入导尿管10天后，患者膀胱感染率会成倍增加；如果ICU病人感染了，那么他出ICU的几率会下降25%。”

“除感染外，还有很多其他医疗差错，如手术部位出错、手术方式出错等。据统计，美国全年有5000万台手术，其中有15万人没能下手术台。这个数据是触目惊心的，医疗安全领域造成的死亡远比航空业还要多。”周祺表示，这也是为什么在做院感系统的时候不能只做软件本身，而是要搞清楚时间和感染之间的关系。

周祺博士还谈到了最近在医疗圈流行的一本畅销书——《清单革命》，该书作者阿图·葛文德(Atul Gawande)是美国明星级的外科医生，他30多岁就是哈佛教授，而且是白宫最年轻的健康政策顾问，他对现代医学面临的问题和挑战进行了深入思考，并把人类的错误分为两类：无知之错和无能之错。“感染就是无知之错；知道应该去解决、但是没有能力解决的是无能错误，这恰恰是我们做信息化试图去解决的问题。”周祺博士说。

据介绍，《清单革命》一书中提到，我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题，在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作，而每项操作都有风险。每个人都会犯错，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键步骤还是会被忽略。作者提出，关键点要做医疗清单（checklist），“关键点”比“大而全”更重要，医疗清单是保障医疗质量和安全的“生死线”。

如何构建全质量管理体系：3-6-8-186

“医疗质量是医院服务的生命线，国际和国内都出台了大量保障医疗质量的标准和规范，如：JCI标准、三级医院质量管理体系等，关键是如何落实这些标准和规范。需要建设医院全质量管理体系，借助质量管理工具，如医疗清单等，通过信息化手段固化管理流程。”周祺博士介绍，医利捷实现全面质量管理的思路是：首先把整个质量管理体系梳理清楚；二是选择合适的管理工具；三是信息化，尤其是在数据层面去支撑。

医利捷采用“结构-过程-结果的三维质量评价模式”帮助医院搭建质量管理体系。在梳理了“结构、过程、结果”三个阶段后，医利捷提出了“3-6-8-186质量管理体系”，包括：3个一级指标、6个二级指标、8个三级指标、186个KPI指标。周祺博士对此做了进一步阐释。

“3个一级指标”是指：要素（结构）质量、过程质量、结果（终末）质量。

“6个二级指标”是在一级指标下面：要素（结构）质量下面有硬环境指标、软环境指标；过程质量下面有医疗过程、护理过程和支持过程，常见的不良事件、院感监测都属于支持过程；结果（终末）质量下面是质控分析，2011版的医疗质控划分了7大类指标，2016版的则包括9大类指标。

“186个KPI指标”是第四层指标集，包括186个具体事项。比如医生数量、护士数量、床位数、医生的学历结构、职称结构、科研等，这些都是医疗质量基础的支撑要素，同样反映了医疗质量。“为什么大家看病都愿意去三甲医院，就是因为三甲医院的要素质量比一般医院高得多。”周祺博士说。

有了质量管理的指标体系后，如何从流程上推动呢？那就是利用PDCA工具，通过数据分析，进行完整的闭环流程。周祺博士以药品质量管理为例：用药前，对医生资质进行审核；用药中的控制包括抗菌药物质控、科室药品质控、医保用药质控；用药后，进行合理用药评估、抗菌药物评估、统计药占比。有了数据的支撑，就可以持续改进、优化质量管理的流程和控制点。

从数据层面推动全质量管理体系落地

“从数据层面构建一家医院完整的质量管理体系，要对其原有系统、原有的管理业务进行梳理，最后要把这些指标落实到监管对象和使用对象。”周祺博士表示，“医疗质量并不是只有医务科、护理部在用，院领导、科主任和护士长等都在用，他们都是整个医疗质量管理体系的不同环节的重要角色，把所有的角色、管理业务和底层对应的系统进行梳理分析后，就可以完整地描述质量管理体系。”

“我们在CDR上面构建四级指标，包括186个KPI指标和PDCA工具，依赖的还是数据平台，重点是建立一个完整的指标库，涵盖了医疗质量的186个指标，并且还可以动态添加。”周祺博士针对不同的三级指标分别举例进行了讲解。

1、要素（结构）质量。打开医疗质量管理的第一个界面就是医院基本运行指标，包括：人员配置、床位配置、年手术量、论文数量等，对医院进行整体描述。

护理的要素质量包括：护患比、床护比、每个病区每个护士的能级监控等。“护理能级有0-3级，不同的护理能级适合不同的岗位，比如大夜班、办公室、药品操作等重要岗位，不能由N0和N1的初级护士去做。”周祺解释说。

周祺博士进一步介绍了员工360，“员工360是员工在医疗质量管理不同阶段的综合反映，员工的相关信息都会汇集到员工360当中，比如资质、权限、学历、继续教育等。目前，上海的华山医院、十院、九院、同仁医院等都应用了员工360。

在制度管理方面，医院有18项核心制度、三级查房制度等，如何把这些墙上的制度落实到信息系统中？周祺博士表示，“医利捷有现代医院管理制度的软件，最近我们在上海十院做了‘现代医院管理制度’的试点，效果不错。”

2、过程质量

在过程质量当中，大家耳熟能详的是电子病历闭环流程，一般有17个闭环流程，如：药品医嘱、手术医嘱、输血、标本、病人转接等，这些都在电子病历的流程当中实现了。周祺博士说：“对流程的过程监管是在数据层面，我们做了过程的监控和分析，对每一个医嘱执行操作的时间节点和反馈节点进行图形化的展示。”

在药事服务方面，以前主要是避免发错药、提醒合理用药。现在的重点还有另外两项工作：首先是药事前置审方。“在审方规则上，除了常规的80多万条药典之外，如何做超规则的部分？这涉及到两个问题：一是底层的、原始的历史数据；二是算法，我们做了一个算法引擎，可帮助医院实现智能审方。”周祺博士说。其次是药事的全院管理，比如：10个药师如何去管理2000张床的不同用药，像万古霉素、肝肾功能损伤、大面积烧伤、儿童用药等都要严格监管起来。

在不良事件方面，“如果只是上报，没有监管、没有处罚、没有对其资质的限制、没有培训的话，流程还不完整。所以我们在不良事件的设计当中，既有数据上报和分析，比如对不良事件发生的地点和频度进行分析；同时还会触发一个流程：医务部门要对医生开药的权限、手术的权限进行限制。”周祺博士谈道，另外，手术刀、接触了HIV（艾滋病）或乙肝病毒的血液等都是不良事件监测的内容，也要形成闭环。

在护理质量方面，“护士经常要做医嘱核对、护理质量查检、护理痛点分析等，医院也有护理质量管理系统，以便填写各种表单，但是这些都不是护理教育的核心内容，因为这样的话基本上把护士变成了被动的执行者。”周祺博士谈道，护理本身也是一门学科，护士要制定护理诊断、护理目标、护理措施，然后评估措施的有效性。

“这样的护理工作需要底层数据的支撑，我们引入了NOC（护理结局分类），包括护理诊断、护理目标、护理干预措施的分类标准，每一类都有600多项指标。然后用这三类（诊断、目标和措施）标准与基础数据进行对照。”周祺博士表示，就像临床路径一样，一旦触发，后面的措施就嵌入护理工作站，变成针对病人非常个性化的护理措施。

3、结果（终末）质量

在终末分析当中，院感和手术分析都是重点，要分析手术时长、手术资质的匹配度、手术前诊断、手术诊断和病历诊断之间的关系；在手术时长当中，并不是单纯地看资源消耗。周祺博士表示，“手术时间超过3小时，院感发生率增加16%，所以要对手术时间进行严格监控。”

基于CDR构建的四级指标体系，就像是医院全面质量管理的“雷达系统”，可以动态追踪、监测全院医疗质量运行态势，及时发现短板并加以持续改进。