基层医疗或将迎九大改变
第十九次党代会结束了，一句“加强基层医疗卫生服务体系”，鼓舞了整个基层医疗界。接下来的日子必将会翻开崭新的一页，基层医疗会变成什么模样？对我们基层医务人员来说，蕴藏着哪些新机遇？
第十九次党代会结束了，一句“加强基层医疗卫生服务体系”，鼓舞了整个基层医疗界。接下来的日子必将会翻开崭新的一页，基层医疗会变成什么模样？对我们基层医务人员来说，蕴藏着哪些新机遇？
而我们所能预见的，有以下九大改变：
前几日，一个文件引起了业内不小震动。广东省东莞市人民政府办公室印发了《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》，其中要求在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。
今年5月份，广东出台《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，方案中明确提出，要鼓励大型医院逐步取消门诊。
北京作为全国医改的标杆，在今年4月正式实施医药分开综合改革以来，三级医院门诊量减少超一成，主任号就诊人次降幅超两成。
像这种大大小小的政策还有不少，在分诊医疗制度的推行下，降低三级医院普通门诊是改革的必然措施，未来三级医院的普通门诊将逐步减少，甚至最后取消一般门诊服务。
而大医院势力削弱和定位的转移，也就代表未来卫生工作主战场将在基层和社区。通过限制大医院，引导更多的优质医疗资源和病人分流到基层，基层就诊量逐步增长是必然趋势。
第十九次党代会中，“全科医生队伍建设”被提到与“加强基层医疗卫生服务体系”同等重要的地位，紧接着，马上广东省就给出“设特岗、给编制、额外补助6万元”的招聘全科医生条件，可见国家重视程度，全科医生的春天正在走来。
除了在待遇上给予最大优惠，在编制和职称上，全科医生同样是“香饽饽”。深圳市就规定全科医师可以“超岗”聘副高以上职称，即不受所在单位的职数限制。
尽管有这么多鼓励政策，但一些打算学医的人，因为考虑到全科医生只能在基层，不能去大医院的特性所以望而却步。但大家要认清的是，只有市场需要的，才是有价值的。与其硬着头皮往大医院里挤，不如跻身全科专业做个基层的“宝贝疙瘩”。
今年，国家卫计委出台了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，推出了卫生计生领域10项重点改革举措，其中首项内容就是下一步我国将取消养老机构内设诊所的审批，实行备案制。
2017年10月，《四川省医疗卫生与养老相结合发展规划（2017—2025年）（征求意见稿）》也提到全省100张以上床位的养老机构，除与医疗机构整合设置的，均内设医疗机构，符合医保报销条件的可纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理范围。
同样在今年10月，江西省发布，《关于印发江西省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》，要求要将辖区内养老机构纳入管理范围。
一项项的政策松绑，预示着将有一批批的养老、护理机构将在基层崛起。基层定位的逐渐转变，这些机构将会占据基层的重要地位。
今年年初，上海市卫计委曾发文鼓励现有二级乙等医院功能转型，鼓励部分二级医院和社会办医疗机构转型为老年护理院。而在基层，一些效益不好的卫生院很有可能会进行功能转化，转型为养老院。
在大政策背景下，养老院里可以开诊所，卫生院转化为养老院，都是政策趋向。加上社会办医力量的崛起，养老院、护理院将会遍地开花。
无论从政策方面还是社会保障方面，医疗风险都将会大大降低。
近些年，全国各地也都陆续出台了不少关于限制门诊及基层输液的政策，限抗令、限输令不断加强。
今年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，要求严格药品注射剂审评审批。
最近，卫计委还准备组织开展“2017年抗菌药物合理使用宣传周”活动。
可以说从研发上以及终端服务上，都在一步步加强限制输液、严防滥用抗生素、抗菌药物的力度。这一系列限制措施都大大降低了基层的医疗风险，每天把“脑袋别裤腰带”上的日子将逐渐远去。
近日，贵州省提出：医务人员参与完成远程医疗服务工作，将作为晋升上一级卫生专业技术职务必备条件。
可见，远程医疗将是基层医生诊疗中的一个重要交流手段，再加上国家大力支持医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。县域内各个医疗中心实现检验共享、检验结果互认，是必然的事。
这对于检验设备落后或者不具备检验设备的基层，尤其是卫生院、村卫生室等医疗机构，可谓加了一双“翅膀”。
患者去第三方检验中心检验，再把检验结果拿给基层医生进行诊断，打破了基层缺乏检验设备而导致患者流向大医院的现象。
再加上医生多点执业、自由执业的推行，大批检验类人才会离开大医院到独立的医疗检验中心就业，进而带来的是医院大批检验科消失。检验机构和人员社会化，基层的县域内共享医疗便会逐步走向主流。
一个政策的诞生，会引发一系列连锁效应。
药品零差价”的实行，使医院的药房都成了“零利润”部门，包括基层医院，药房不挣钱，还消耗着人力成本，基层医院自顾不暇，索性托管出去，也就是把药房交给药企或药品流通企业来打理。
现在已经有一些地方开始进行，而在将来，这种现象将会越来越普遍。
但是医院的药房虽然被托管，但是在性质上并没有发生变化。药房人员依然是公家身份，但是具体在收入上有没有改变，就暂且不得而知了。
但需要注意的是，虽然身份没变，工作方向却可能会发生变化。药房在医院之时，药品的使用更注重的是疗效和安全，但当药房被企业托管之后，企业是利益为先，药品销售肯会成为主要经营方向。这就需要药房人员有一个过渡期了，但收入结构也有可能随之变化。
自从国家准许“一次注册，区域有效”以来，全国各地的政策也在国家的基础上做着进一步的放开。
近日，北京市卫计委、北京市中医管理局也印发了《北京市医师执业注册管理办法（试行）》的通知，明确自今年11月1日起，医师执业注册实行区域注册，执业医师执业地点为北京市，执业助理医师执业地点为医疗、预防、保健机构所在区行政区划。
这标志着在京医师的执业地点从单个机构扩大到了整个北京地区。
今年4月份上海也宣布：原《医师执业证书》上的“执业地点”变为医师的主要执业机构，执业医师的执业地点变为“上海市”。
对于全国其他省份的执业医师来说，注册地点将变更为省级行政区划，也就是说，医生告别了以医疗机构为注册地点的时代。
医疗人才的流动使得优势医疗资源分配更加合理、均衡，而在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，也不需办理执业地点变更和执业机构备案手续，基层医疗资源将进一步丰富。
现在国家主推“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系，医生学历参差不齐的现象将逐渐消失。
2017年7月11日，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，要求本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生，中职层次农村医学、中医专业要逐步缩减初中毕业生招生规模，逐步转向在岗乡村医生能力和学历提升，重点为农村基层培养助理全科医生。
而近日四川省也公布自2018年起四川将不再新增中职医药卫生类学校，非医药卫生类中职学校及高职院校不再增设中职医药卫生类专业；所有中、高职院校不再增设农村医学、中医专业；逐步缩减现有中职层次农村医学、中医专业招生规模，至2023年停止招生。
这意味着村医的准入制度会越来越严格，以后想要从事村医这个行当，中职学历的医学生很有可能被“拒之门外”。
村医学历的整体提升除了可以提高基层医学服务质量之外，还有利于国家对村医的统一管理，高门槛带来的将是好待遇，所以大家对于提高学历这件事要正确看待，它是改变基层面貌的重要手段。
近日，中共中央办公厅印发《关于在全国各地推开国家监察体制改革试点方案》，部署在全国范围内深化国家监察体制改革的探索实践，完成省、市、县三级监察委员会组建工作，实现对所有行使公权力的公职人员监察全覆盖。
不久前，安徽卫生计生系统“严肃行业纪律•预防职务犯罪”专项活动目前取得阶段性进展，已有7120人次（批次）主动上缴违规违纪违法款物金额6878.1万元。
深化地方监察体制改革，尤其加强县级监察力度，将对基层腐败起到强有力的遏制作用，对于私吞或挪用基层医生补贴等现象，绝不会手软。
当然，这只是就目前来看所能预见到的，肯定还会有一些我们没有想到的新改变发生，但无论怎样，基层医疗都不再是之前那个暮气沉沉的样子了，一连串的改革措施，将会把基层变成一潭活水，焕发蓬勃生机，如果你是这水里的鱼，不要怕改革带来的震动，因为只有迎合水流力争上游，才能在竞争中取得先机。
推荐阅读： 2017年1月9日，国务院下发了《十三五”深化医药卫生体制改革规划》通知。那么，对于基层医疗的未来发展和走向，《规划》里又做了哪些设计呢？一起来看看主要内容： 一、将分级诊疗置于改革重点任务之首，基层医疗机构将在分级诊疗中发挥极其重要的作用 建立科学合理的分级诊疗制度，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。 健全完善医疗卫生服务体系 1、优化医疗卫生资源布局，明确各级各类医疗卫生机构功能定位，加强协作，推动功能整合和资源共享。 2、大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务，提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。 3、推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和业务协同，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统。 意味着：基层医疗机构将有机会获得优质医疗资源。为促进分级诊疗，要调整医疗资源配置，设法让优质资源流向基层，让基层共享资源。 提升基层医疗卫生服务能力 要实现基层首诊，毫无疑问，基层医疗机构将在其中扮演着至关重要的角色，“强基层”力度势必继续加大，而只有提升了基层医疗卫生服务能力，才能促进“强基层”。 1、以常见病、多发病的诊断和鉴别诊断为重点，强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设。 2、提升乡镇卫生院开展急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇初筛、儿科、精神疾病、老年病、中医、康复等医疗服务能力。 3、加强县级公立医院综合能力建设和学科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设，进一步降低县域外就诊率。 4、规范社区卫生服务管理，推动实施社区卫生服务提升工程。 5、促进先进适宜技术的普及普惠。 6、建立与开展分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗卫生机构实际需要的药品供应保障体系，实现药品使用的上下联动和相互衔接。 7、通过鼓励大医院医师下基层、退休医生开诊所以及加强对口支援、实施远程医疗、推动建立医疗联合体等，把大医院的技术传到基层。 8、实施基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划。到2020年，力争所有社区卫生服务机构和乡镇卫生院以及70%的村卫生室具备中医药服务能力，同时具备相应的医疗康复能力。 9、完善基层管理和运行机制。强化基层医疗卫生机构法人主体地位，落实人事、经营、分配等方面自主权。 10、进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度，收支结余部分可按规定提取职工福利基金、奖励基金。 11、巩固完善多渠道补偿机制，落实基层医疗卫生机构核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，加强绩效考核，既调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性，又防止出现新的逐利行为。 12、建立基层医疗卫生机构及负责人绩效评价机制，对机构负责人实行任期目标责任制，对其他人员突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等内容。 13、鼓励有条件的地方实施乡村一体化管理。 意味着：将“多管齐下”提升基层医疗机构的卫生服务能力，常见病诊断、抢救急救、专科建设、药品供应、医护人员工资补助等等缺一不可。 推进形成诊疗—康复—长期护理连续服务模式 明确医疗机构急慢分治服务流程。建立健全分工协作机制，畅通医院、基层医疗卫生机构、康复医院和护理院等慢性病医疗机构之间的转诊渠道，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者、残疾人等提供治疗、康复、护理服务。显著增加慢性病医疗机构提供康复、长期护理服务的医疗资源。 意味着：基层医疗卫生机构在慢病治疗、康复、护理等方面的职能将愈加明显，与大医院之间的转诊流程将更加畅通。学会转诊，是基层医生需要掌握的一门功课。 建立健全家庭医生签约服务制度 通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施，鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。 意味着：家庭医生，或将是基层医生未来的一个特色“标签”。 二、加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险。 三、建立规范有序的药品供应保障制度。 巩固完善基本药物制度。巩固政府办基层医疗卫生机构和村卫生室实施基本药物制度成果，推动基本药物在目录、标识、价格、配送、配备使用等方面实行统一政策。加强儿童、老年人、慢性病人、结核病人、严重精神障碍患者和重度残疾人等特殊人群基本用药保障。探索在基本药物遴选调整中纳入循证医学和药物经济学评价方法。在国家基本药物目录中坚持中西药并重。完善基本药物优先和合理使用制度，坚持基本药物主导地位。完善基本药物供应体系。 四、建设基层医疗人才队伍，将从这些方面入手 健全完善人才培养使用和激励评价机制。从提升和改善薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性和创造性，发挥医务人员改革主力军作用。 1、继续开展农村订单定向医学生免费培养工作。 2、完善毕业后教育制度，到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训，初步建立专科医师规范化培训制度，重点为县级医疗机构和边远地市医院培养一批专科医师。 3、大力推进全科医生制度建设，加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，通过规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等多种途径加大全科医生培养培训力度。到2020年，初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式，城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生，全科医生总数达到30万人以上。 4、实施中医药传承与创新人才工程，促进中医药传承与发展，建立健全中医药师承教育制度。 五、提高医务人员薪酬，向基层倾斜 1、改善从业环境和薪酬待遇，促进医疗资源向中西部地区倾斜、向基层和农村流动。 2、允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，其中医疗服务收入的内涵和与绩效工资制度衔接的具体办法另行研究制定。 3、合理确定医疗卫生机构编外人员待遇，逐步实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。 4、严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。 5、基层医疗卫生机构内部绩效分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。 6、落实艰苦边远地区津贴、乡镇工作补贴政策，绩效工资分配向基层倾斜。 7、完善职称晋升体系和职称晋升办法，增加医疗卫生机构中高级岗位比例并向基层倾斜，拓宽医务人员职业发展空间。 8、关心重视村医队伍建设，合理提高待遇，结合实际建立乡村医生退出机制。 9、鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。 六、将医疗责任保险覆盖全国，包括基层医疗卫生机构 依法严厉打击涉医违法犯罪行为特别是伤害医务人员的暴力犯罪行为，坚决从严查处涉医突发案件，维护正常医疗秩序，保护医务人员安全。完善医疗纠纷调解机制，健全院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系，构建和谐医患关系。到2020年，医疗责任保险覆盖全国所有公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构。 七、基层医疗卫生机构，将继续承担公卫服务任务。 1、建立专业公共卫生机构与医疗机构、基层医疗卫生机构分工协作机制，健全基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目遴选机制。 2、推进政府购买公共卫生服务。 完善公共卫生服务项目经费分配方式以及效果评价和激励约束机制，发挥专业公共卫生机构和医疗机构对项目实施的指导和考核作用，考核评价结果与服务经费拨付挂钩。 3、建立健全专业公共卫生人员激励机制，人员和运行经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。 4、鼓励防治结合类专业公共卫生机构通过提供预防保健和基本医疗服务获得合理收入，建立有利于防治结合的运行新机制。 5、在合理核定工作任务、成本支出的基础上，完善对医疗机构承担公共卫生服务任务的补偿机制。 6、将更多成本合理、效果确切的中医药服务项目纳入基本公共卫生服务。
