医联体建设历程回顾和新政梳理

　　国内的医联体并不是一个新生事物，上世纪80年代就已出现，仅北京、上海、浙江等11个省市就尝试了多种类型、多种形式的医疗协作联合体。

　　起步虽早，但发展迟缓。归其原因，大致有三点：一是当时国内患者看病自付比例比较高，第三方付费机制不健全；二是有效的分级诊疗体系迟迟没有建立起来；三是国内医生培养规范化程度低，由于基层缺乏优质的医生，导致患者都涌入了大医院。

　　纵观国际，医联体的建设初衷基本上是：组建一个产权不统一、跨单位的医联体，主要是为了能共享资源、降低各医院的成本；建立转诊系统，在系统内将客户资源利用最大化，这就需要一个统一的医院信息交换平台。

　　可以看出，我国开展医联体建设的具体国情与其相差甚大。医疗市场基本是“卖方市场”，人们对医院诊疗的需求供不应求，医院不用去考虑成本与客户，当时国内医院的信息化刚刚起步，尚无法支撑起复杂的业务需求。

　　进入到2012年之后，政府大力推动组建医联体，除了涌现出几家样板外，其余大多数的成效也并不尽如人意。究其原因，在目前的财政补偿下，大型公立医院很难发自内心地支持基层首诊、急慢分治，而医联体内部成员间由于激励机制的缺失，没了合作的基础和保障，也就缺少真正的合作积极性。

　　而民众对医联体也持高度观望态度。据北京某报与某调查公司联合进行的一项统计表明，2013年，北京72%的受访者表示曾在社区医院就诊过，28%的受访者从未在社区医院就诊；只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院，近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院；在社区医院看过病的28.2%受访者对医生水平不太满意。基层医疗卫生机构医技落后是表面原因，深层原因是三级医院不仅优质资源未能下沉，反而继续产生强大的“虹吸”效应。

　　但是这并不妨碍医联体建设在全国内的广泛实施。据国家卫计委的一项官方数据显示，截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展了医联体建设试点工作，占地级以上城市总数的60%以上。

　　一个人可以在吃喝住方面将就，但很难在健康方面将就。当前我国人民的生活水平正在由小康水平向中等发达阶段过渡，对健康方面提出了非常高的要求。于是进入到2016年，随着“健康中国2030”规划纲要的提出，“让人人享有基本卫生服务”的诊疗模式成为新一轮医改的目标。而到了2017年两会前后，医联体建设的有关话题再次引发了人们的高度关注。

　　2017年3月5日，在刚开幕的十二届全国人大五次会议上，国务院总理李克强在作政府工作报告时提到，今年要深化医疗、医保、医药联动改革。

　　2017年3月11日，在十二届全国人大五次会议新闻中心举行的记者会上，国家卫生计生委主任李斌回答记者提出的关于“医联体”问题时指出，通过多种形式的医联体，进一步优化服务体系，放大优势医疗资源效应，使得群众在家门口也能够看好病。

　　2017年4月12日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设，以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务；

　　2017年4月14日举行的国务院政策例行吹风会上，国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜介绍了《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》有关情况，医联体建设工作取得初步成效，基层的硬件和软件得到进一步改善，患者就医流向逐步变化。2016年，全国各类医联体上转病例近千万例次，同比增长62%；下转260万余例次，同比增长117%。

　　2017年4月23日，国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确要求：10月底前所有三级公立医院都要启动医联体建设，且探索医联体内部统一招标、处方流动、药品共享。

　　2017年5月3日，李克强总理强调指出，对符合条件的社会办医不得限制。

　　于是在此前后，全国20余个省、市、区陆续出台了医联体建设方面的实施细则、工作方案、指导意见。从其制订的举措来看，都是围绕统一标准的运营管理制度和职责规范，制定在各医疗机构之间实现分级医疗、双向转诊、上下联动、差异化服务、大型医疗设备共享和检查结果互认的具体制度和措施。对医联体紧密型医疗机构人力资源进行统一管理，统筹专业学科发展、大型医疗设备购置及重要人才的引进等。

国家和地方层面相关政策的出台，标致着医联体发展进入新阶段！

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政府大力推动

　　国务院总理李克强2017年4月12日主持召开的国务院常务会议上，一项重要就是部署推进医疗联合体建设。

　　会议指出，建设和发展医联体，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。一要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点，因地制宜探索由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院牵头，组建不同级别、不同类别城乡医疗机构或专科之间优势互补、分工协作的医联体，大力发展面向基层和边远贫困地区的远程医疗协作网。

　　二要推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。在医联体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。建立医学影像、检查检验等中心，在医联体内提供一体化服务。不同医联体之间也要加强合作。

　　三要加快落实分级诊疗机制。以需求为导向做实家庭医生签约服务，年内把所有贫困人口纳入服务范围。鼓励和引导居民到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通术后恢复期、重症稳定期等患者向下转诊通道。鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。

　　四要加大政策支持。探索有利于医疗资源上下贯通的分配激励机制。对纵向合作的医联体实行医保总额付费等多种付费方式。将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入绩效考核。医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。以改革创新更好满足群众疾病预防、方便就医和护理康复等需求。

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榜样释放力量

　　2017年4月14日举行的国务院政策例行吹风会上，王贺胜介绍《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》有关情况，他介绍医联体建设过程逐步形成了四种较为成熟的模式：

　　一是以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。

　　二是以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。

　　三是以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。由医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。

　　四是以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

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目标引领方向

　　2017年4月23日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《意见》），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，医联体战略在全国正式实施。

　　《意见》指出，2017年要全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

　　《意见》明确，地方各级人民政府要抓紧制定适合本地区医联体建设的实施意见或方案，明确医联体建设目标及时间进度，按时、保质完成工作任务，2017年6月底前各省（区、市）都要明确推进医联体建设的工作方案，10月底前所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。同时要完善各项保障政策。进一步落实政府办医主体责任，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，完善人员保障和激励机制，建立与医联体相适应的绩效考核机制。各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体。具体组织形式上，在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

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意义令人瞩目

　　推进医联体建设具有重要的现实意义，主要表现在以下三个方面：

　　一是体现以人民为中心的发展思想。加强医联体建设和发展，建设好“百姓家门口的医院”，强化基层医疗卫生机构居民健康守门人能力，方便了群众就近就医。同时，促进了医疗与预防、保健相衔接，使慢性病预防、治疗、管理相结合，医疗卫生与养老服务相结合，可以推动卫生与健康事业发展从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，逐步实现为人民群众提供全方位、全周期健康服务的目标。

　　二是符合我国医疗服务体系的发展趋势。通过建设和发展医联体，充分发挥区域内三级公立医院的牵头引领作用，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，促进优质医疗资源下沉，可以逐步解决现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题，推动形成分级诊疗制度，引导群众基层首诊、就近就医。

　　三是有利于优质医疗资源的上下贯通。不断推进县级医院综合能力建设，加强社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等基础设施建设，让基层医疗卫生机构的“硬件”水平显著提升的同时，以医联体建设为突破口，可以逐步破除财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，吸引二级以上公立医院的技术骨干和管理人才资源下沉基层，补上基层医疗卫生机构“软件”的短板。

　　笔者认为，一个高效的医联体建成，绝非朝夕之功，也非仅凭一种或两种的力量。必须给予它四个维度的支持，它才有一个光明的未来。

　　一是医疗技术维度，大医院的医疗技术支撑小医院，实现双向转诊；二是利益维度，要平衡同一个医联体内不同医院之间的利益；三是信息技术的维度，运用互联互通的信息平台，提升各成员间的沟通；四是行政维度，实现分级诊疗，疾病诊断是重要的环节，通过医院间统一的信息平台，可以方便的为患者进行线上诊断服务，根据病情需要合理处置，是在基层机构直接治疗，或转诊到大中型医院住院治疗，可以在医院信息平台直接做出相应的安排。

13亿人民的健康问题，不可能都指望少数大医院来解决。早日建成共享的医联体，扩大优质医疗资源的覆盖范围，形成合理的分级诊疗体系，才能一步步解决“看病难”、“看病贵”的老大难问题。