压疮也称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。作为卧床病人常见并发症，给病人增加痛苦，降低生活质量，如果经久不愈还可使病人出现严重感染、全身衰竭，甚至危及病人生命。因此，建立规范完善的压疮评估报告体系，制定可行的管理流程是有效预防和控制压疮的有效手段，也是当前护理管理者重点关注的问题。医院于2013年依托护理综合信息系统开发了压疮评估报告系统，取得较好效果。

1 压疮评估与报告系统的架构

护理综合信息系统为我院自行研发，建立在中文Window，Oracle server Clint的运行环境基础上，与医院HIS实现部分数据共享，可在医院局域网的任意一台终端机上登录。2013年，护理部与信息工程师合作在该系统中新增一个模块，临床护理人员在科室即可实现压疮的电子化评估和网络报告，片区、护理部层面可动态掌握临床科室压疮高危风险病人情况，及时追踪临床各类压疮的发生和护理情况。

1.1 人员登陆 

全体护理人员均可采用各自的用户名和密码登录护理综合信息系统，直接点击“压疮危险因素评估表”或“压疮报告单”，即可进入相应的填写界面。依据管理职能分不同的权限：所有人均可填写，护士长有审核和查看本科室评估表或报告单的权限；总护士长有查看、审核、统计所分管片区压疮报告的权限；护理部人员有查看、审核、统计全院范围压疮发生、性质、结案等要素的权限。

1.2 信息录入

1.2.1 压疮危险因素评估表。依据压疮危险因素评估量表（Braden量表）设计了该界面，护士可结合患者实际情况，从感觉、潮湿、活动方式、活动能力、营养、摩擦力6个方面给予评分，系统自动累加计算总分值。评分越低，压疮风险越大。15分-16分为低危，13分-14分为中危，10分-12分为高危；≤9分为极高危。同时，系统提供了高危风险患者的护理措施供护士选择应用。

1.2.2 压疮报告表。该界面包括4个部分：病人基本情况、压疮概要、伤口处理及治疗对策、结案报告。其中病人基本情况在护理人员选择病人床号后自动生成，包括姓名、年龄、ID号、诊断、入院时间等基本信息；压疮概要包括压疮属性（院内发生、院外带入）、压疮伤口评估（部位、分期、测量、潜行、伤口颜色和分泌物）。其中压疮分期采用的是2012 年，澳大利亚伤口处理协会、新西兰伤口治疗协会、香港造口治疗师协会和新加坡伤口愈合协会联合出版的《泛太平洋地区预防和处理压力性损伤临床实践指南》中的压疮分期，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部组织损伤期、不可分期6个分期；伤口处理及治疗对策部分则列出了15条临床常用的护理举措，护士可根据病人情况一一对应勾选即可，同时预留了除此之外举措的手工录入空间；结案报告部分包括压疮转归情况（愈合、好转、无进展、恶化）、患者去向（出院、转院、转科、死亡）及结案日期。

1.3 数据汇总 

护士长、总护士长和护理部人员根据相应权限，可通过该功能导出Excel表格进行数据汇总与分析。收集的信息包括患者基本信息、压疮报告时间、压疮属性、发生部位、科室结案确认等内容，便于管理者动态监测科室、片区、全院任一时间段的临床科室压疮发生及预后情况。

2 临床运用效果

2.1 网络直报 

压疮评估报告模块从2013年7月开始在全院65个临床科室正式运行，之前护理部进行了专题培训，从新的压疮分期、如何评估监测、护理新进展到相关管理制度、网络直报的填写范围、时限要求及注意事项等内容进行了系统讲解，使全院护理人员掌握网络直报的运作流程。从上线后，护理人员报告意识明显增强，报告单填写的规范性逐步提高。具体数据见表1。

表1 2014-2015统计年度医院压疮报告情况

注：现患率=某一时段特定人群压疮患者总数/某一时段调研特定人群总数×100%；发生率=某一时段特定人群压疮患者新发数/某一时段调研特定人群总数×100%

2.2 制度保障 

2012年医院迎接等级医院评审时，护理部专门下发了压疮预防措施、压疮诊疗及护理方案，指导临床科室开展标准化护理；2013年电子压疮评估报告功能上线后，及时修订了压疮评估与报告流程，明确了包括压疮在内的护理风险防范措施，要求科室24h内完成网上评估和报告，压疮评估结果低危以上的病人至少每7天评估一次，并做好压疮转归和结案追踪。对于临床护理人员高危病人未及时评估，特别是院内发生压疮未在规定时间内上报或隐瞒不报，一经发现护理部将直接在当月质控该科室，并在全院护士长会议上进行通报。

2.3 规范管理 

该功能上线后，总护士长及护理部可在第一时间了解科室上报的压疮案例。特别是科室上报的院内发生压疮，总护士长及时下科查看病人，对报告情况、压疮防范措施的实施及治疗护理措施进行检查指导，参与科室进行压疮分析，必要时组织科间或全院会诊；患者转科时，该评估单随护理部病历一起网上转科，由接受科室继续填写直至结案。护理部则由专人负责每季度汇总全院上报的压疮数量，定期上报护理质量管理委员会。同时还依托重症学组，每半年对全院压疮上报情况进行分析讲评，重点关注高危科室，及时总结经验和教训。

3 讨论

3.1 电子压疮评估报告系统满足了医院安全建设的需求 

国际上将压疮列为严重伤害患者的五大常见因素之一，并被称为20 世纪花费最高的并发症之一。国家卫生部也在《三级综合医院评审标准（2011年）》 (卫医管发[2011]33号)第三章患者安全中明确要求：有压疮风险评估与报告制度；有压疮诊疗及护理规范；实施预防压疮的护理措施。因此，预防压疮第一步就是对住院病人的评估，临床护理人员可以通过系统进行标准化评估，依据防护指南逐项落实防护措施，降低了因经验不足导致压疮防护不足或不当引起压疮的风险。一旦压疮发生，系统能提供压疮的所有信息，自动生成各种报表，使护理部能够客观评估各护理单元压疮防范管理质量，便于及时发现问题、指导临床，使患者安全得到及时有效的保障。

3.2 电子评估报告系统提高了压疮管理效率 

电子压疮评估报告系统上线较好的解决了以往手工报表，统计及审核的繁琐，数据容易缺失、信息传递不及时、效率低下等问题。护理人员填报过程简单化、标准化，科室与管理部门之间沟通反馈的响应时间得以缩短，护理部能及时掌握全院高危压疮病人，对重点科室疑难压疮和高危压疮提前控制，及时为临床科室提供指导。这也符合压疮早发现、早预防、早治疗的原则，让病人快速得到专业化救治，有效缩短了信息传递时间及病人康复时间。此外，通过该系统，我们能够定期对全院压疮现患率及发生率进行统计分析，从表1的数据可以看出，近两年住院患者压疮现患率为 2.016%，发生率为0.196% 。这与蒋琪霞等学者的综合性医院压疮现患率多中心联合调研报告得出的住院患者压疮现患率1.579%、发生率0.628%的结果相比，我院住院患者压疮现患率高，但发生率较低。可能与我院收治的老年病人相对较多高，护理部在全院开展压疮预防教育、推行电子评估报告系统，定期检查通报、会诊和指导有一定关系。

3.3 电子评估报告系统实现了压疮的规范化管理 

电子压疮评估报告系统启用后，压疮评估与报告规范性有了明显的提升，护理人员压疮防范意识得到了进一步强化。一是护理人员对高危病人的评估及时性得到了有效保证。评估量表的得分自动生成，系统能够及时提示护理人员采取相对应的防范措施；二是表格式压疮报告单，列出了压疮创面及周边皮肤、分泌物等选项，护理人员只需根据患者压疮实际情况一一对应勾选即可，内容详尽，填写简便，便于护理人员交接班及对压疮愈合转归情况进行追踪；同时将常规护理措施以表格形式列举，护理人员只需参照此表，便可及时跟进相应的护理举措。 同时，通过压疮评估报告系统，我们发现ICU、呼吸内科、神经内科、神经外科等老年病人、危重病人集中的科室现患率最高，发生部位大都为骶尾部、足跟部、髂嵴和股骨大转子，这也提示要重点关注70岁以上患者的压疮预防重点部位。

目前，我院电子压疮评估报告系统已运行两年多的时间，全体护理人员压疮预防及报告意识明显增强，全院压疮上报流程更为顺畅，管理进一步规范。但在运行过程中还是发现一些问题和不足，如科室填写不规范、伤口评估欠准确、提供风险预警性差等。下一步，还将在使用过程中不断改进完善，持续增进患者安全。

（来源：节选自《中国数字医学》杂志2016年第11期，原标题：《电子压疮评估报告系统的评估与应用》，作者：陆军总医院护理部 朱玲玲、北京武警总队医院护理部 张冬梅、北京武警总队医院护理部 池金凤）