1    引言

沈阳军区总医院心血管内科是东北地区最大的心脏介入治疗中心和首批国家卫生部及中华医学会心血管介入培训基地，拥有数字化导管室、全军及辽宁省重点实验室、心功能室、CCU及临床生化检验室，年收治病人超过11000余例。科室在着重临床实用技术创新的同时，注重应用基础的研究，迫切需要借助信息化手段，规范手术流程，实现各系统的互联互通，为临床和科研提供数据支撑。医院引入思创CV-NET系统建立了心血管内科的诊疗与管理平台，经过多次本地化处理，基本满足科室的各项需求，达到了预期的目标。

2    平台架构与功能

平台搭建了科室级的心血管临床数据库，采用ETL技术，抽取、转换HIS、LIS、PACS、EMR系统的病人诊疗信息，加载到心血管临床数据库，实现患者诊疗信息的快速获取与实时分享，实现数字化手术流程管理以及介入手术报告数据的结构化存储；开发血管影像采集系统，建立了科室级动态介入影像管理系统。

2.1 数字化手术流程管理 按术前、术中、术后三个阶段对介入手术进行全流程的数字化管理，详细记录病人术前、术中、术后病历信息，通过数据重现和深层次的数据挖掘，有效利用庞大的数据资源，达到客观、辅助分析的目的。

术前，临床医生通过EMRs提交手术申请，进行预约，系统刷新并接收预约信息后，将病人状态置为“已预约”；对于没有预约的急诊病人，可以手工输入预约信息，医生根据预约信息，统筹安排手术台次。病人进入手术室后，将病人置为“到检”状态，主机通过WORKLIST查询到检病人，读取到主机的检查列表中。病人到检后，启动手术监控。术中，系统将病人介入手术过程中的所有医疗活动及生命体征变化情况以时间为轴线，以人员安排、药品耗材、高值耗材、护理记录等事件为要素，记录术者、护士以及技师的上下台时间，登记药品、耗材的使用情况，记录术中入量、出量、血氧、脉搏等生命体征数据，自动生成手术护理报告。通过这一综合视图，医生可以直观地、从总体上掌握手术病人的诊疗情况。术后，可以复核药品耗材事件以及高值耗材事件中登记的计费信息，确认后进行自动计价处理，同时完成耗材的出入库管理。

建立电子手术报告系统，根据心内科的特殊需求，增加大量的记录要素，通过点选方式实现手术记录的结构化数据录入，减轻工作人员工作量，保证手术数据的科研意义；自动生成图文一体的手术报告，包含造影方法、治疗方式、耗材与药品使用、手术结论等。

2.2 科室级动态介入影像管理系统 建立影像海量存储服务器，采用在线、近线和离线三类存储方式实现影像数据的长期保存，实现按病灶、术种、装置等手术信息查找患者调阅影像数据。目前已实现全部介入手术室的血管造影、血管内超声、OCT等术中影像资料的长期、安全存储，全面取代传统光盘储存( 光盘塔除外)，已存储四年的数据，数据量达到8T，为医疗和科、教、研提供了坚实的数据基础。

使用专业的图像工作站处理和分析图像、书写诊断报告；对介入图像进行精细化诊疗分析，可以进行心室分析、血管狭窄分析、导管血管三维、介入冠脉三维等介入图像辅助诊断。当新购导管机时，随时可并入系统进行图像存储。

2.3 与各系统相融合 建立心血管临床数据库 建立心血管专科临床数据中心，与院内各信息系统互联互通、共享数据，面向专业学科需求和发展，整合结构化和非结构化数据，包括病人基本信息，检查、化验、医嘱等诊疗信息，介入手术信息以及影像报告信息。支持数据的自动获取和收集，减少医务工作人员负担，采集影像、声音、视频、波形等多维度数据。通过数据结构化采集保证数据一致性和完整性。建立病历临床数据跟踪模式，实现病人从入院到出院全过程的数据跟踪收集和出院病历随访，提供患者随访预约、随访计划管理和随访注册数据录入的功能，实现病人出院后再次入院的诊疗数据自动关联导入。结构化的数据结构设计为科研、教学和循证医学提供数据支持，快速推动学科、病种的诊疗技术和科研发展。

3   平台应用效果

3.1 提高工作效率与工作质量 通过与HIS、LIS、PACS、 EMR的高度集成，自动获取临床数据，避免数据重复录入，提高数据准确性。术中事件记录了医生、技师、护士的工作概要，有效优化工作流程，极大地提高工作效率和工作质量。辅助护理记录、手术报告等文书的生成，实现介入手术全过程的数字化管理。药品、耗材的使用登记、计价与出入库联动处理，提高术间管理效率，降低运营成本和管理精力。

3.2 提高科室成本核算管理水平 术中的人员事件记录了医生、技师、护士的登台、下台时间，为统计术间工作人员的台上时间提供数据源，绩效考核信息清晰可见。我院耗材管理目前只管理到二级库房，既心血管内科，无法细化到各个术间，平台通过与军卫一号的耗材管理软件建立接口，将耗材分配到各个术间，在术中的药品耗材和高值耗材事件中进行使用登记，术后再将术中的使用登记情况与手术期间实际使用情况进行核对确认，确认无误后，提交到HIS实际划价。耗材只有在有库存的情况下才允许计价确认，计价同时减库存，确保账物相符。对于一次性使用的高值耗材，采用条形码管理方式，省去繁琐的手工录入过程，只需扫描一次条形码，既同时完成高值耗材使用登记与计价操作。可以按术间进行耗材使用的统计分析，使统计粒度更加细化，提高了科室的成本核算管理水平。

3.3 提高医疗与科研水平 心血管临床数据库主要面向临床科研项目管理、数据采集和统计分析，它的建立推动临床医学研究由假设驱动向数据驱动转化，介入医生可以更深入地理解临床病种，智能敏捷地提供临床医学决策，为患者制定个性化诊疗方案。数据库支持临床科研的回顾性和前瞻性研究，实现了对科室临床科研的集中统一管理以及单个科研项目的个性化支持；针对不同科研项目的需要，研究人员自行定义数据采集的病历报告表单CRF，集成流行病调查、检查检验、随访等多种信息，极大地丰富了样本的附加信息，避免了纸质病例报告表错填、漏填、不规范的缺点，方便进行数据的统计、分析。利用患者诊疗真实数据，反推手术方案的效果评估与预测，反推药物、耗材效果评估与对比，为科研提供临床数据基础。

4   总结

心血管内科数字化诊疗与管理平台的有效使用，真正实现全面数字化、智能化的心脏介入中心，提升诊疗水平和科研水平。今后还要与全军心血管介入病历信息直报系统融合，使外院数据涌入平台，并可以更加方便地对数据进行整合和挖掘，科研数据的获取将更加广阔，更好进行全军心血管介入工作的管理。

（来源：《中国数字医学》杂志2016年第9期  作者：王文翠  秦芳 高轶  单位：沈阳军区总医院信息科）