结合临床实践经验来看，电子病历是医院综合信息系统中非常重要的一个环节，其价值在于能够全面整合病人的综合医疗信息，并借助电子病历系统的运行，为医院医疗质量和安全监测提供科学的指标；而护理电子病历作为医院病案的重要部分，其质量的高低将在很大程度上决定医院的病案管理水平以及信息化建设程度的高低。基于此，此次研究以回顾性分析为研究切入点，深入探讨结构化电子病历在护理文书管理中的实际应用效果，研究取得一定的收获。

1  方法

1.1 护理结构化电子病历的推广方法 通过医院信息中心的技术支持，利用医院当前的信息系统，在旧的护理电子病历基础上构建可扩展标记语言（XML）技术为基础的结构化护理电子病历系统；具体运作方式为：通过查阅相关文献资料，并结合实际工作状况对旧版护理电子病历在书写当中存在的问题进行分析，根据总结的问题进行院内意见征求，然后进行病历运行的前期准备、修订护理文书质控标准和对护理人员规范化使用的培训，所有环节的工作完成后，选取试点科室进行运行使用，在对工作中的细小环节进行调整后在全院范围规范运行，并定期进行督导和持续改进。

1.2 护理文书书写质量控制 根据《护理文书书写质量评分表》进行具体的质量控制，具体内容包括：体温单、医嘱单、电子护理记录单以及其他记录单四个项目共计46条标准，总分为100分。

1.3 护理文书书写效率评价 包括单日书写护理文书的具体时间、入院评估表的完成时间、护理记录表的完成时间以及健康教育表的书写时间；书写时间的测定方法为：选取科室2名护理人员，其中一名进行护理文书的书写工作，另一名护理人员进行时间测定；其次，随机抽取科室内的若干患者进行护理文书书写的工时测定，本次研究结构化电子病历和旧版电子病历各选取200份进行比较。

1.4 历史同期对照 采用历史同期对照的方法进行评价，以2014年10月-2015年10月的时间段进行护理文书书写时间和书写质量的比较。

1.5 统计学处理 本研究应用SPSS 19.0软件对整体数据进行统计和处理。计量资料以表示，采取t进行检验，计数资料以百分比形式表示，采用x²来检验，采取Q检验方法对观察组和对照组的数据进行对比分析，以P＜0.05表示两组之间的差异具有统计学意义。

2   结果

2.1 两组文书书写时间对比 经资料整合，结构化电子病历（n=200）每日总时间为（22.15±4.02）min，旧版护理电子病历（n=200）每日总时间为（41.36±7.12）min，组间比较结构化电子病历优于旧版护理电子病历，差异有显著统计学意义（t=33.2258，P=0.0000）。

结构化电子病历（n=200）入院评估表为（1.62±0.44）min，旧版护理电子病历（n=200）入院评估表为（4.93±0.93）min，组间比较结构化电子病历优于旧版护理电子病历，差异有显著统计学意义（t=45.4986，P=0.0000）。

结构化电子病历（n=200）健康教育表为（0.92±0.31）min，旧版护理电子病历（n=200）健康教育表为（1.91±0.55）min，组间比较结构化电子病历优于旧版护理电子病历，差异有显著统计学意义（t=22.0027，P=0.0000）。

结构化电子病历（n=200）体温单为（0.37±0.15）min，旧版护理电子病历（n=200）体温单为（0.98±0.30）min，组间比较结构化电子病历优于旧版护理电子病历，差异有显著统计学意义（t=25.7199，P=0.0000）。

结构化电子病历（n=200）护理记录为（3.44±0.52）min，旧版护理电子病历（n=200）护理记录为（6.73±1.01）min，组间比较结构化电子病历优于旧版护理电子病历，差异有显著统计学意义（t=40.9574，P=0.0000）。

2.2 两组护理文书书写质量对比 经资料整合，结构化电子病历护理文书书写质量评分与旧版护理电子病历护理文书书写质量评分比较结构化电子病历优于旧版护理电子病历，差异有显著统计学意义（P＜0.05），详细数据参见表1。

表1  两组护理文书书写质量比较

3   讨论

3.1 提高了护理人员的工作效率 结合实践工作来看，护理结构电子病历的运行能够在很大程度上提高护理人员的工作效率。首先，相比于传统电子病历，结构化护理电子病历具有操作简单、便捷的优势，由于操作难度有一定的降低，因而有效的缩短了护理人员进行病历处理的时间，比如在结构化病历界面中有快速录入窗口，护理人员只需要通过点击就能够进入，而在表格式护理文书诸多项目中可采用下拉菜单的方法进行快速查找，这些都为护理人员的工作提供了便利性，由于效率的提高也会在一定程度上提高护理人员的工作积极性。

3.2 提高了护理人员的工作质量 再者，结构化电子病历的运行能够在一定程度上提高护理人员的工作质量，传统的Word文档编辑电子病历系统，存在一定的弊端，比如书写自由，盲目拷贝，无规范化的通用模板，书写时间和签名能够随时进行改动，容易产生医患纠纷以及无法进行信息节点的采集；而电子病历结构化输入则能够有效应对这些不足；其次，结构化电子病历系统提供了临床知识库的概念，以树形结构组织各种模板资源，使得护理人员在进行文书书写时更加直观和简单；此外，通过对知识库不断完善，不仅能够在一定程度上为临床应用积累财富，还能够为护理教学工作的开展提供有利的资源。

3.3 提高了护理文书的信息化管理水平 另外，结构化电子病例的运行能够在一定程度上提高护理人员的书写水平，结构化电子病历系统与医院管理系统属于一个信息平台，这就意味着能够借助这个平台充分发掘护理电子病历的信息功能，方便护理人员书写护理文书，比如病人办理入院登记表的相关信息能够自动导入病历眉栏项目。

结构化电子病历的运行能够在一定程度上提高医院的信息化管理水平，通过对结构化护理电子病历中符段的截取，能够将一些相对较为复杂的信息转变为真实客观的数据，进而建立数字化管理模型，为各项决策的制订提供科学的依据。比如，对护理电子病历中的各类患者信息护理质量和护理管理的内容进行查询和数据分析讨论，为等级医院评审提供有效的数据支持，建立科学的医疗护理质量评价及监测指标。

4   小结

综上所述，结构化护理电子病历能够较为简便的被护理人员所掌握，研究结果显示，其与旧版护理电子病历相比，在护理书写时间和书写质量两项指标上比较，均有显著的优势（P＜0.05），进而使得护理文书走上数字化和信息化的发展，为医院进行医学统计分析和科研数据的提供也能做出重要的推动作用。

（来源：节选自《中国数字医学》杂志2016年第8期  作者：喜燕 贲艳丽 赵婷 王玲玲  单位：新疆维吾尔自治区人民医院）