随着医院信息化的发展，电子病历在国内越来越普及，大部分医院的电子病历通过开放式结构化数据录入（OpenSDE）的方式都可以满足临床医生的日常工作。

然而，随着北京市卫计委今年提出30家医院电子病历共享工作和临床重点专科对病历科研和数据提取的需求，对电子病历应用的深度广度都提出了更高的要求。我院在结构化病历基础上，对重点疾病模板的结构点进行了专门的元素化和编码梳理，实现了病历内容的可获得性、业务流程的可伸展性，实现了基于电子病历辅助决策支持功能。依托于临床医生的配合和积极应用，电子病历达到了提高临床工作效率、工作质量和规范工作流程的效果。

1元素化的专科专病结构化电子病历

为了满足临床对病历的更高要求，我院依托于神内、神外的优势学科和重点病种，开展了专科专病结构化模板的制作。实现了在不同业务场景，基于相同元素不同模版之间的临床病例数据内容的内涵关联（见图1）。

图1 专科专病模板示例

1.1 模版中规范的标准元素和编码制作模板过程即对结构化数据标准化的过程。患者临床资料采集渠道的不同，是实际工作中的一个必然情况，因此规范不同场景数据的同内涵结构化数据是至关重要的。

在专科病历制作时，采用国家数据标准来定义结构点，实现不同模板相同内涵结构化点采用统一编码，这样可以确保无论是在内科还是外科，无论是在住院还是门急诊，同一患者病历上的结构化数据都能在同一医学范畴下进行内容提取，实现了病历内容的真正意义的可获得性。

1.2 严谨模板制作和临床积极配合在模板制作过程中，信息技术科作为技术科室和临床专家反复沟通模板细节，在保证模板数据可获得的同时要兼顾书写效率。

临床医生在模板制作过程中也对自己的重点病种病历进行了充分考虑，专病模板贯穿于临床工作的各个业务场景，包括急诊部分、门诊部分、患者自查部分、住院部分，依托于技术手段达到了内容连贯、数据可串联、后期可追溯的效果。

1.3 专病化、患者个体的临床决策支持临床决策在诊疗全过程中为临床医生提供科学准确的提醒和警告，辅助专科医师进行病情评估、制定治疗方案，可以避免部分人为差错。电子病历集成了各个临床业务系统数据，汇总了患者的完整医疗数据，通过分析病历数据，系统进行合理化辅助决策，从而帮助临床低年资医生做出合理的诊断、选择最佳治疗措施。

1.4 基于病历内容的决策支持在专病病历中，基于重要的诊疗指标，临床医生写病历过程中进行智能提示（见图2 ）。贯穿于整份病历的书写，在不同时段，对医生写病历时进行的内容选择提供不同的诊疗支持。

图2 病历过程中提示示例

1.5 基于业务流程的决策支持当皮试结果为阳性或者患者护理评分较低时，医生登录系统会进行提示；在诊断下达为传染病诊断时，会自动跳转传染病保卡，进行填报；住院病人超过30天，系统自动弹出上报界面要求临床医师进行上报等。通过上述业务流程的实现，将原来零散于病人病历中的较重要信息进行串联，有针对性的帮助医生进行病人管理。

2电子病历数据的高效使用

电子病历集成各个临床业务系统数据，并实际应用于临床业务，是电子病历高效使用的一个目的（见图3）。

图3病历集成与应用

2.1 电子病历集成各个临床业务系统以电子病历为载体实现的临床信息整合，是为医生提供多角度、广视野、掌握病人病情的有效方式。我院电子病历上线后陆续实现了将患者的相关检验报告、检查报告、护理预检信息、Pad患者自评信息、院感信息、手麻系统、不良事件等集成到了电子病历中，最终实现了临床信息整合、住院与门急诊病历信息的共享、临床信息集中展现、数据统一使用等目的。

2.2 电子病历数据在其他各个业务系统的高效使用我院在业务闭环的相关流程再造中，各个业务系统通过应用电子病历数据完善了自身业务流程，也是对电子病历的数据进行更深层次和更高效的应用。其中，药房在审方过程中调用电子病历进行参考，基于电子病历临床数据中心的优势，在审方过程中可以直接连接到当前审方病人的病历，并且可以看到当前病人的各种临床检验检查等相关报告信息，对审方工作提供完整的病历资料；院感科在进行院感预警时调用电子病历具体内容进行实时预警，当病历内容或化验报告数据出现敏感字样或关键指标异常时，院感系统进行及时预警，将电子病历数据进行深度分析后，有效的提高了预警准确率和工作效率；移动查房实时调用病历信息，简化获取信息流程，助力临床移动办公，为医生工作提供便利。

2.3 基于集成数据的病案首页自动质控病案首页虽然只有两页纸，但涉及患者从入院到出院方方面面内容，临床医生在写首页时需要回顾患者住院的整体经过。从临床业务信息来看，病案首页也涉及到临床各个业务系统的数据，包括：门急诊入院患者的门急诊诊断，HIS系统办理入院的患者基本信息，电子病历及与院感的诊断，输血治疗的输血量；病理系统的病理报告，手麻及医技系统的手术操作大型检查项目等；同时还存在着临床业务流程的逻辑，例如院感未处理完成即书写首页；某大型检查申请已取消但仍记录在首页上等。我院在改造信息系统前对首页存在问题进行了相关梳理（见图4）。

图4 未改造前首页存在的问题

针对上述情况，我院在电子病历系统中，将临床各个业务系统数据在出院时集成到病案首页并加以自动质控，首先达到了数据来源唯一，从业务源头修改数据，在业务终点使用数据，例如病人基本信息，由有修改，在住院处进行修改后，电子病历自动载入正确数据；其次业务逻辑更加合理，例如当未完成院感处理，在书写首页时进行书写拦截（见图5），处理完院感后，院感诊断自动带入到首页。

图5院感业务未完成，首页填写进行拦截

3结语

电子病历的深度应用是医院发展的必然趋势。我院立足于临床使用，以病历的“专病化、患者个体指导”为目标对电子病历进行了相关改造。通过相关功能的使用，提高了医院医生的工作效率，助力医院临床和科研的发展。

（来源：摘自《中国数字医学》2016年7月07期  作者：首都医科大学宣武医院信息技术科 孟岩 李姗姗 宋海庆 冀冰心 李小莹 费晓璐）

相关阅读：【CHIMA调查报告】应用系统的重要程度