基于实体医院的云医院就医新模式设计与应用
近几年，随着国家医疗互联网+战略的提出，RFID腕带医疗行业的互联网行为不断推陈出新，广东省网络医院、宁波云医院、乌镇互联网医院、苏北慢性病医院、康美药业的智慧药房相继出台，春雨医生、微医平台、阿里健康等各种提供网络医药服务的平台更是层出不穷。但总体来说，都还是各自独立于实体医院信息系统的互联网医患交流咨询平台，与患者之前在院的就诊历史毫无关联，支付系统不支持医保结算，实质上是线上患者对线上医生的O2O交易模式。3月11日，国务院办公厅发布《关于促进医药产业健康发展的指导意见（国办发〔2016〕11号）》，明确指出鼓励开展智能医疗服务，推动医药产业全面智能化、服务化、生态化，鼓励医疗机构开展各类互联网智能医疗行为。
3月20日，我院官微向外界推出温医大附二院“云医院”就医新模式， 打出“颠覆传统就医模式、全国首推支付宝云医院，足不出户、专家服务”的口号，为广大患者新增一种更加方便的就医途径。该模式是在我院已成熟运行一年多的非现金全流程就医平台基础上，由信息技术中心自行设计开发的一个互联网诊疗服务项目，与以上所有类型的网络医院不同的是，该系统借助已有96万关注量的医院支付宝服务窗、30万粉丝的微信公众平台，医生完全基于现有医院信息系统进行云诊疗服务，不但可以查看到患者在院内的所有电子病历历史信息， 且可查看放射影像等各类图文图像，同时支持自费和医保在线记账结算方式，与原有支付宝微信服务、医生工作平台无缝对接，因而推广更快速、操作更简单，服务正式推出当天就达到上百人的咨询服务量，获得温州当地媒体的大力宣传。
1 背景
我院2015年初加入支付宝未来医院计划，自主设计开发实施了患者从支付宝银行签约、医生预约开始，到院内手机报到取号、候诊查看、诊间结算记账、院内导航、检查预约、报告查询等功能，全面实现了患者在院内所需的所有非医疗环节服务功能，极大方便了患者就医，关注用户量达96万，就诊卡签约用户达10万，日交易金额和笔数最高分别达74.1万元和4011笔，全国排名前三甲。
我院微信订阅号早在2014年初就开通了预约挂号及报告查看等服务，关注量达30万，省内医院排名前三，2016年初又进一步开通支付功能，实现了就诊全流程服务功能RFID腕带。
同时医院大力推行多功能自助机服务、住院床旁结算缴费、实名制就医、无纸化无胶片化绿色医疗，全院自助机数量达近百台，非现金结算率超过51%。
各方面因素和条件为医院开通云门诊奠定了基础。
2 基本流程
我院“云医院”平台嵌入在支付宝医院服务窗、微信服务号内，患者可在主菜单看到“云医院”，在专科或医生主页面也可看到“云医院”，点击后弹出欢迎主页面，后续选择就诊人、输入主诉图片需求等提交申请，医院平台“云门诊”可收到患者申请，云分诊人员可查看患者历史病历、为医生加号，亦可继续与患者交流明确需要，后转专业医生。医生可在我院微信企业号收到云医院通知，登录云医院后可看到患者详情与诉求，引入患者至医生工作站后即可照原有流程直接下医嘱预约并自动收费，费用可从患者预存款或支付宝扣除，医保费用自动记账，具体检查预约信息和收费明细同步发到患者支付宝或微信号。微信就医助手操作界面及流程如图1所示。
图1 微信就医助手操作界面及流程
3 适用场景
我院云医院主要面向的是大量诊前诊后轻门诊患者，类似一个互联网端的方便门诊，适用以下几种患者类型。
3.1慢病患者
针对我院大量重复开药的患者，如糖尿病、高血压、骨科康复、术后用药等患者，每次都需重复挂号、诊间等候开药、缴费取药等繁琐的工作，而医生看诊仅需几分钟。此类患者在医院已留有门诊或住院的各类电子病历信息，只要绑定我院就诊卡或医保卡，患者提出开药或复诊申请后，同专业或原主治医生即可在院内调出该患者病历历史，根据当前需要及历史医嘱情况给予重复开药、拍片检查等操作。避免了患者舟车劳顿、等候排队的辛苦。
3.2 提前检查
部分初诊患者需要拍片、化验等方可下诊断，如乳腺、甲状腺、肿瘤患者、骨科外伤、脊柱损伤、骨科康复患者等，只需通过手机提交病情描述和需要，由分诊护士转至专科医生，由专科医生判断是否需要拍片检查，确定需要的即可为患者开单并预约时间地点及后续专家复诊，患者遵时来院检查即可，节约了时间，并能合理有序安排就医流程。
3.3专家加号
我院预约手段达10种之多，早就实行了全放号，预约相当方便，全院预约率超过50%，主任专家预约率超过80%，但爽约率也达到20%。其中一个原因是部分患者不珍惜专家号源，另外还有号贩子抢占空占号源。RFID腕带,同时，也有5成以上专家抱怨号源被普通患者占据，造成了资源浪费。为此，我们对部分专家可以适当少放号，将号源放在云门诊等待患者申请，由分诊护士或医生本人把关确认是否可加号。另外，部分医生可在非门诊时间加号给患者，只需反馈临时门诊的时间地点即可。前提是患者需把病情如实描述清楚，最好上传照片或报告，初诊患者可在初始建档时提交基础信息，专家无法加号的可选择其他医生。该功能实现了医患间的双向选择预约，保证稀缺资源更有效的利用。
3.4 社区转诊
该功能为社区医生选择上转提供了方便，患者先选择社区医生提出看专家的申请，下级医生通过“云门诊”调出该患者历史病历，若确认需上转专家门诊可直接为其预约专家，专家收到微信企业号提醒并给予预约加号确认即可，我院门诊一般会为社区预留一定号源。若需转我院住院治疗，可开住院申请单转入预住院中心等待床位分配，未住院患者接管医生也可提前开出各类住院检查项目，缩短患者住院天数。
4 实施办法
4.1组建云分诊护士团队
由原预约中心和各专业分诊护士组成，确保能及时回复患者的咨询和申请，这些人员熟悉各类患者需求，了解各自专业医生的特点，是最好的云分诊人选。
4.2组建专科管理团队
由各专业系统医生组成，及时处置各自专业的患者申请和分诊转诊。
4.3制订云医院诊疗制度
需制定云医院医生门诊制度，如初诊患者不能开药、不能开出超过患者申请以外的医嘱、快递药品限制、危重急患者应尽可能当面治疗等，以确保患者的安全医疗。临时门诊或限号外的加号需要电话征求医生本人同意。云门诊目前接诊开单开药一次按普通门诊挂号费一次自动收取，若无医嘱不收取任何费用。
4.4做好云医院服务跟踪
主管人员可查看到所有患者及医护人员的咨询处置过程，不断总结经验，提高处置能力，设计标准的回话模板规范回复语言，并简化分诊工作量。云系统内外的功能也需根据各种对象的使用体验不断优化。
5 问题探讨
5.1我院云医院慢病处方的法律效益问题
国家卫生计生委在2014年发布的《国家卫计委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，对远程医疗服务内容做出规定：医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。由于我院“云医院”处方仅限于院内使用，不存在其他互联网医院的院外传递问题，同时大多数患者均是我院复诊患者，云医院规定初诊患者仅允许加号或检验检查，不得诊断开药。医生均在本院系统平台上开单，不存在院外或网上执业问题。从某个角度看，我院的“云医院”本质上是一种远程医疗服务。
为进一步保证我院医生云门诊处置的安全性、可靠性和有效性，第三方可靠的数字签名系统是绝对必要的。2016年即将在我院实施，在医生开单、药师发药审核、报告发布查询时均需进行电子签章。
5.2 门诊医嘱及处方的退改问题
目前我院暂无此类退改案例，但不排除其可能性，为保证资金安全系统目前暂不提供直接退还至患者银行账户功能，患者必须来院刷卡方可退还资金，这也是保证患者利益的一个必要措施。
5.3云医院患者权益和隐私安全问题
由于患者数据保存在院内，只是将基本账户信息提交给院方，与现场医疗区别不大，患者每次处置和结算都会同步收到提醒信息，确保公开透明和监督，若后续不接受医生医嘱，所有费用都可取消退还。
患者一旦提交申请，院方部分医生和转诊护士即可进行回复及处置，在便利性和安全性方面平衡，做好服务的跟踪监督管理，保证患者利益和医疗安全。
5.4医保报销问题
经过与温州社保局的多次认证协商，加上我院云门诊医嘱系统与院内诊间医生工作站是同一套系统，医保数据同步上传医保中心，阳光医保和药品在线监控早已嵌入，医保安全均在可控范围，因而医保局为我院开通了经由医院专线的非刷卡结算记账功能，为医保患者带来较大便利。
5.5药品快递安全问题
我院与顺丰快递共同签订了安全配送协议，保证及时准确的送达患者手中，对需要冷藏的片剂及所有针剂水剂药品则予以限制，除非患者自行取药。今后云医院药品总量提升到一定程度，不排除与医药集团的合作。
“云医院”就医将是今后实体医院开展互联网+战略的一种重要模式，是进一步方便患者就医、简化就医流程、促进分级诊疗的更有效措施，也是实体医院与虚拟互联网医院争夺患者的有力手段。
（来源：《中国数字医学》杂志2016年第11卷第7期，作者：李建宏 潘安 吴自力 叶挺盛 卓逸豪 徐苗桑，作者单位：温州医科大学附属第二医院信息技术中心）
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