最近，有一则关于可靠电子签名的重磅消息，可能还没有引起医疗行业应有的重视。这就是4月26日颁布的《国务院关于在线政务服务的若干规定》。这一规定虽然是针对在线政务服务，但是对医疗行业的启示最少有两点：一是尽可能通过信息化提供一体化、集约化的服务，提高便民服务效率；二是再次提醒所有行业：“符合《中华人民共和国电子签名法》规定条件的可靠的电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力”。

        我国医疗卫生主管部门对于可靠电子签名的重视，集中体现在2017年4月1日正式施行的《电子病历应用管理规范（试行）》。该规范第十条明确：“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。”

        然而，实际情况是，不少医院管理者对于什么是可靠电子签名，以及为什么要采用电子签名，还存在不少空白乃至误区。医院推进电子签名和无纸化工作，究竟是增加了医院的IT采购成本，还是降低了医院的业务安全和数据安全风险？对于电子签名的投入产出评价，需要医院管理者从理念上加以利弊权衡。因此，在这个时点下，更有必要重新认识电子签名和医院无纸化之间的内在逻辑。

诊疗安全：医院推行“无纸化”的基本逻辑

        自从2000年初“数字化医院”的理念开始在国内落地生根，“无纸化”就成为医院信息化建设的一个重要理由。将近20年过去，“无纸化”似乎仍然是一个不大不小的目标，摆在很多医院面前。

        这就不得不让人认真思考，究竟医院为什么要推行无纸化？真的就是为了节省纸张费用、避免堆积如山的纸质病案占用医院宝贵的库房空间吗？

        其实，答案远非这么简单。根本原因是，通过信息化彻底规范病历的书写和病案的归档、保存、调阅等，规范诊疗行为、提高医疗质量，为医患互信提供坚实可信的基础。这也是原251医院院长王景明率先在国内提倡“将病历还给患者”、主张患者拥有病历所有权的根本原因。

        “无纸化”本身并非目的，而是一所医院信息化成熟到一定程度的副产品和重要标志，是规范应用电子病历系统、电子签名等多种信息技术之后，水到渠成的结果。无纸化，表面上看，是医务人员桌面上纸张文件的减少、诊疗过程中的纸质开单消失、以及医院纸张、打印耗材用量的减少；无纸化的背后，实则是一所医院管理水准所能企及的新高度。无纸化，对于一所医院的最大产出结果应该是：规范诊疗行为、提高医疗质量和患者安全。

        这背后的逻辑是，首先是医疗数据质量和安全的提高，其次是诊疗流程的规范性、严肃性带来的医务人员的日复一日、年复一年的高度责任感、使命感，进而带来诊疗质量的持续提高。

        多所知名医院推进无纸化的个案，验证了这一基本逻辑。

                            4月中旬的一场电子签名与医院无纸化建设主题沙龙。左起：HIT专家网创始人、总编辑朱小兵，盛京医院信息中心主任全宇，华西医院信息中心罗凯科长，北京数字认证卫生事业部总经理沈雷。

盛京医院：电子签名改变的绝不仅仅是“签名”

        中国医科大学附属盛京医院（简称：盛京医院）在2012年正式提出无纸化目标。主要有三点原因，一是之前的IT手段还不具备全面无纸化的条件，2012年开始，医疗IT产品开始不断成熟。二是2009年之后，行业以及老百姓都对电子病历的认可程度越来越高。三是2009年原国家卫生部推荐了一批国家认证的电子签名机构，再加上2004年国家颁布的《电子签名法》，为医院无纸化建设提供了保障。经过全院共同努力，从“一把手”开始，再到医疗管理部门和护理管理部门的各个医生，都逐渐认识到要在合规、合法的范围内提高工作效率，最终在2014年基本实现了无纸化。

        盛京医院信息中心主任全宇认为，很多医院对可靠电子签名的认识重点仅仅局限于“签名”本身，但这远不只是完成签名这一法律意义的过程，更关键的是对医院所有流程管理的规范和控制。盛京医院在开始推进无纸化时，很多医生都抱怨电子签名降低了临床工作效率。对此，全宇认为，实际上并不是由于无纸化降低了效率，是因为原来的很多流程本身就不合规。

        多年之后，回过头来看，盛京医院推进无纸化还有两个重要目的：

        一方面是为了加强医疗安全和医疗质量，提高电子病历质控水平。利用电子签名配套电子病历系统等IT技术提供监管手段，规范医护人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平。这是盛京医院推行电子签名的初衷。

        另一方面，提前为数据治理工作奠定了基础。无纸化，意味着所有环节的数据都规范化存储到医院信息系统当中，形成了高质量的医疗大数据，为后续开展临床科研、疾病控制等医疗大数据应用提供相应决策支持依据。

盛京医院信息中心主任全宇

        “电子签名在医院里推广，说难也难，说容易也容易。改变一个流程很简单，难的是改变一个人的观念。”全宇主任表示，电子签名难以在医院落地的原因肯定不是技术问题，而是医院管理者的执行力问题。盛京医院最初采取征求民主意见的方式开展无纸化工作，阻力很大，后来上报至医院领导层后得以全院推行。医院领导认识到，电子签名已经是国家明文规定的法律要求，对于医生的不规范行为，必须借助这一手段去整改。

华西医院：电子签名应用已经从院内延伸到互联网

        四川大学华西医院早在2006年就进行了全院信息化顶层规划：一是建设数字化医院；二是实现区域信息协同。“数字化医院的重要标准之一就是实现无纸化，但当时的环境和技术条件不允许我们这样做。”据华西医院信息中心罗凯科长介绍，目前华西医院的数字化医院建设主要围绕两个方面取得了很大进展，一方面是以电子病历为核心的医院信息系统建设；第二是以患者为中心的信息便民惠民服务，包括移动端App和“互联网+医疗健康”相关应用建设。

        医院信息化建设为推进无纸化打下了基础。罗凯科长表示，一开始医生可能会抵触电子签名，但是经过沟通，实际上并不是医生不能修改电子病历，而是在修改时一定要留痕，整个医疗行为过程需要用信息化手段进行记录。通过信息化实现闭环管理，各种报告和电子病历都借助可靠电子签名手段具备了无可争议的法律效力。

        目前，华西医院根据互联互通的要求，已经实现了异地医保结算，并且系统无需再复制纸质病历，直接通过区域协同平台就可以直接调取患者信息。同时，华西医院还通过可靠电子签名合法、合规地开展信息化条件下的便民惠民，比如为患者提供自助打印报告和胶片等服务。

华西医院信息中心罗凯科长

        罗凯科长表示，华西医院通过引入数字认证的可靠电子签名，结合“三分技术，七分管理”的原则，保障了全院业务系统和数据互联互通的安全合规。这背后也有三点经验可循：

        一是政策要求的必然选择。目前国家卫生健康委在医院信息化领域主要有三个评价体系，分别是电子病历分级评价、互联互通成熟度测评和医院智慧服务分级评价，而三者均涉及可靠电子签名的采用问题。不具备可靠电子签名，电子病历系统应用水平分级最高只能达到3级。

        二是可靠电子签名在互联网医院建设中不可或缺。四川省卫生健康委要求互联网医院的网络诊疗必须采用可靠电子签名，医院的可靠电子签名要与四川省互联网医院监管平台的可靠电子签名系统实现无缝对接。

        三是采取“整体规划、分步实施”的策略。该院对电子签名上线进行了系统规划，并率先在医技科室上线，实现了检查报告的集中打印；随后依次实现针对医生端、患者端诊疗信息流程的电子签名。

可靠电子签名将适用医疗全业务场景

        电子签名在医疗的应用，未来将覆盖到全流程和全业务场景。具体的应用模式，仍在根据医疗业务需求的丰富而不断创新发展，比如互联网医疗服务。

        “数字认证不仅提供安全层面的技术支持，在提高业务规范性和医疗质量方面也发挥了很大作用。同时，我们的电子签名在各种不同医疗业务场景下都已具备了很好的解决方案。”北京数字认证股份有限公司（简称：数字认证）卫生事业部总经理沈雷表示，近几年数字认证在与诸多医疗机构的合作中优化和解决了很多问题。

        首先是电子签名的系统集成问题。数字认证的电子签名在与医院HIS、电子病历等核心业务系统对接时，对原有业务系统的性能和稳定性基本没有任何影响。特别是，数字认证在电子签名集成中进行了一系列优化存储的设计，在大幅降低电子签名存储量的同时，对医院核心业务系统也影响甚微。

        其次是数字认证针对不同的业务场景，提供了不同的签名方式和解决方案，如门诊、住院、手术室等场景以及手机、生物识别等方式。尤其是针对互联网移动端应用的电子签名，数字认证形成了包括本地化和完全云化的解决方案，并已在多家医疗机构落地应用。其中，在手机端，可提供SDK通过移动App来独立完成签名。同时，医疗机构的互联网医院还可以基于企业微信、微信小程序或插件方式来支持手机移动端电子签名。

北京数字认证股份有限公司卫生事业部总经理沈雷

        “数字认证提供的都是国民级的安全技术，在安全方面没有任何问题。它不是简单的软证书方式，而是通过一种安全密钥分割的方式解决手机端和服务端的协同签名问题。在保障合法、合规和安全的前提下，使用电子签名更加方便、快捷，提高了医生的接受度和工作效率。”沈雷表示，目前包括盛京医院和华西医院等多家医疗机构均已使用数字认证提供的互联网移动签名应用。

        综上分析，可靠电子签名主要有两个功能：一是完成签名动作本身；二是做到各个流程的环节控制。 “正所谓种瓜得瓜，种豆得豆。前面做了多少无纸化的工作内容，后面就可以有多少地方进行电子签名。如果想做到环节控制，就需要医院内部信息化比较完善才有可能实现。否则，电子签名用起来也不太会顺畅。”全宇主任说。

        越来越多的医院案例表明，可靠电子签名除了在IT层面本身具有强度更高的网络安全技术外，更重要的是作为落实各项医务管理制度、规范临床流程、提升医患安全的不可或缺的手段。它的全面应用，将直接提高临床数据质量，保障临床业务规范和数据安全，促进医患和谐。

        就在4月中旬举行的2019中华医院信息网络大会（2019 CHINC）上，国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉在大会发言中表示，信息安全涉及到每一个病人的隐私，在智慧医院建设的过程中要特别注意数据信息安全，下一步将重点推进医院信息安全工作。