作者：魏革 窦建洪 刘晓辉 胡玲 彭小燕 刘勤俭

【摘要】 目的 通过医院信息系统、麻醉信息管理系统等系统平台，建立基于个人数字助理（ personal digital assis-tant ， PDA ）的手术室移动护理信息系统，实现手术室移动信息管理及手术室内外数据共享，以规范护理行为、保障患者安全和提高工作效率。

 方法 依据手术室管理规范、手术工作程序和内容，建立包括手术患者交接、手术核查、物品清点、手术医嘱、灭菌物品管理、专科护理和集成平台 7 个功能模块的手术室移动护理信息系统，护士可随时利用PDA 对信息数据进行处理。

 结果 通过手术室移动信息系统的建设和管理，规范了医嘱用药、术中物品清点，以及灭菌手术器械包动态管理和质量追溯。

 结论 手术室移动信息系统的建立提高了工作效率，促进了手术室数字化建设和发展。

质量控制随着医院网络信息化建设的快速发展， 跨机构医疗信息共享和业务协同服务进一步推进， 无线移动诊疗方式已成为电子医务发展的又一趋势， 它实现了医院信息系统 （ Hospital Information System ，HIS ）向病房的延伸和扩展。

 国外已将移动信息系统应用于手术室， 而国内手术室信息建设大多数为机站式工作或手术间单机操作状态， 移动护理信息系统还处于待开发或初级研发阶段 ［ 1-2 ］ 。

 根据国家诊疗技术规范和手术安全目标要求 ［ 3-4 ］ ，我们结合手术工作的程序和内容，在 HIS 、麻醉信息管理系统（ Anes-thesia Information Management System ， AIMS ） 基础上采用二维条码 ［ 5 ］ ，建立了手术室护理移动信息系统，将无线网络延伸到手术间，提高了手术室规范化、数字化管理水平。

1 系统平台的设计1.1 系统架构设计本系统采用 NET 作为系统开发平台，后台使用Microsoft SQL Server2008 数据库，通过 PDA 进行数据的采集、 展示与查询。

 应用时将个人数字助理（ personal digital assistant ， PDA ） 与 HIS 、 AIMS 连接，开机后输入护士代码即可进入移动终端主界面功能模块。

1.2 系统主要功能该系统由 7 个功能模块组成，包括手术患者交接、手术三方核查、手术医嘱、手术物品清点、灭菌物品管理、 专科护理和集成平台。

 各功能模块根据手术步骤和工作内容进行设计，可以进行术中医嘱的规范执行、患者身份识别、手术安全查对、手术物品清点同步记录和永久保存、灭菌手术包动态状况和预报警提示等问题， PDA 接入 HIS 接口，可实现流程互通和数据共享。

2 手术移动护理信息系统的应用2.1 手术患者交接与核对在手术患者交接时，系统自动生成“手术患者交接核查单”，可查对和记录患者从病区到手术间再回到病区运送交接的信息， 如身份识别、 术晨生命体征、血糖、身高、体质量、术前医嘱、带入手术室和带回病区的物品等。

2.2 手术三方安全核查系统自动生成手术核查单，核查单的主要内容包括身份识别、手术部位和手术方式等，参与手术的三方（麻醉医生、手术医生和手术护士）根据此单分别在麻醉开始前、手术切皮前和术毕离室前共同进行信息核对并签名，术毕打印表单随麻醉记录单一道存入病历。

 三方人员签名时，点击 PDA “签名”按钮，弹出文本框，然后分别输入各自的账号和密码，即自动确认签名。

手术医生的“切皮前核对”，术毕补签。

2.3 术中医嘱执行与签名当麻醉医生下达术中医嘱时，巡回护士使用PDA 扫描患者腕带，对患者身份及其临时医嘱信息进行匹配，并自动记录操作者代号、药品明细、给药时间、执行有效期等信息，生成统计报表，支持术中医嘱单书写与打印；系统还对超时执行的医嘱（如 ＞15min ）进行自动干预。

2.4 手术器械清点与记录通过 PDA 扫描患者腕带和手术器械包二维条码，将手术包与患者进行自动绑定，生成该患者本次的手术器械清单。

 巡回护士与器械护士据此清单共同清点核对，术毕点击打印自动生成标准化器械清单存入病历中。

 同时，在手术器械清单上预留空格栏，可对术中临时添加的器械种类或数量进行书写记录。

2.5 灭菌物品动态管理对无菌器械包的基本情况、动态状况、预报警提示进行管理和检索，即时提供手术包数量、流向、手术间占用情况、低储或过期预警等。

2.6 专科护理与质量控制建立专科护理的评估量表、质量评价量表、临床护理信息速查等子目录，采用打勾方式进行填写。

 其中， 护理评估量表包括手术患者压疮风险因素评估表 ［ 6 ］ 、全身麻醉恢复期评估量表和出室标准等，帮助护士对患者病情做客观评价和效果跟踪。

 质量评价量表包括工作程序、质量标准和跟班检查表等，提供程序化工作指引和质量控制与改进流程。

 临床护理信息速查可提供手术病情观察指引、 常用局部麻醉药浓度和剂量、常用计量换算公式或方法（如输液治疗、药物浓度配置）等 ［ 7 ］ ，作为电子工具书供护士随时查询、检索和阅读。

2.7 集成平台集成平台里的信息全部是通过专用接口获得与其他科室的共享数据，如 HIS 、消毒供应中心（ CentralSterile Supply Department ， CSSD ）等。

 它是信息系统进行互联互通和资源共享与协同的窗口，支持护理文书书写、录入和查阅。

3 讨论3.1 手术室移动护理信息系统的应用效果目前，国家正着力构建最基本的患者安全保障体系，而极具风险性的外科手术相关工作是安全保障的重点，医院信息化建设可为医护规范与安全保障提供有利条件。

 我院手术室移动护理信息系统按项目设置功能模块，避免了项目遗漏。

 根据手术步骤，将每一时段涉及护士与患者、医生之间必须执行的工作内容进行归纳合并，确保不同人员在不同阶段实施相同内容核对的界面一致性，有利于前后对照和补漏；同时操作路径短捷、内存负载小，运行速度快，减少荧屏暂停或死机现象。

克服按照手术阶段建模导致的操作繁琐，容易出现操作漏项的现象 ［ 8 ］ 。

应用手术室移动护理信息系统，巡回护士可通过信息绑定，随时在 PDA 终端同步执行麻醉医生医嘱并签名，做到谁执行谁签名，有据可查。

 手术器械清点记录与同步存储，确保数据真实可靠，有效避免手工记录或二次转录可能存在的错误。

对灭菌手术器械包动态管理，实现灭菌质量全程追溯。

 通过对无菌手术器械包建立的数据链预设状态信息跟踪，帮助手术护士快速获取数据源所在位置、库存量、有效期和预报警提示，避免无菌包过期现象，提高了工作质量和效率。

同时， PDA 在与 CSSD追溯系统无缝衔接基础上，可对所有灭菌手术器械进行全程跟踪和追溯。

手术室移动护理信息系统不仅将无线网络延伸到手术间和患者身旁，极大地提高了工作效率，更重要的是通过专科护理、集成平台 2 个功能模块，将专业知识、规范标准、质量管理、远程会诊等内容纳入其中。

在专科护理模块，根据手术室护理专业发展需要，可不断扩充各类标准或指南、专业知识库、防止差错事故预案等，方便手术室护士随时查阅和学习，进一步提升专科护士标准化、规范化工作水平。

3.2 应用过程中的主要问题和对策手术室移动护理信息系统的应用提高了工作效率，但在使用中发现还存在一些问题。

如应用不同软件商开发的软件，在需要开放数据接口时必须付费，PDA 硬件与系统软件不匹配时升级困难。

因此，最好选择与 AIMS 相同的系统环境安装手术室移动护理信息系统。

另外，由于目前手术器械绝大多数无激光编码，无法进行射频识别 ［ 9 ］ ，对于手术器械的追溯只能追溯到无菌包，还不能追溯到包内每件物品。

部分手术设备（如红外线照射）信号频段高，可对 PDA产生信号干扰，使用 PDA 时应与此类设备保持一定距离。

 若发生信号干扰无法纠正时，可请网络工程师进行调频处理。